fredag 16 juni 2017

Omfördelning av resurser till primärvården – visionen möter verkligheten


Det råder som bekant bred politisk enighet om att det krävs en omfördelning av resurser från den mer specialiserade vården till primärvården. Om inte annat blev detta tydligt i hyllningskören till förslagen i den riktningen i Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2).

Mot den bakgrunden är det rätt intressant att studera det ekonomiska utfallet för 2016 (Källa; SKL). Nettokostnaden för primärvården mellan 2015 och 2016 ökade med 2,4 % medan motsvarande siffra för specialiserad somatisk vård uppgick till 4,4 %. Kostnader för läkemedel inom förmånen är exkluderade. För övrigt kan noteras att den absolut största tillväxten redovisas för kollektivtrafiken (8,6 %).

Ser man till enskilda landsting/regioner finns det några förändringar som är särskilt intressanta. I Uppsala ökade primärvårdens nettokostnad med 10,7 % samtidigt som den specialiserade vården minskade med 7,7 %. Samma trend ses för Örebro; primärvård + 9,1 % och somatik – 1,4 %. Omvänt ser det ut i Skåne, - 6,2 % för primärvården och +7,2 för somatiken.

Nettokostnaden i absoluta tal år 2016 per invånare uppgick till 4271 kr  förprimärvården och 13 625 för den specialiserade vården. Detta innebär – fortfarande i absoluta tal – att resursgapet mellan de två verksamhetsområdena har ökat istället, för att som man skulle kunna tro, minska.

Nu väntar vi med spänning på utfallet i sinom tid av innevarande år. Trendbrott att vänta? Det vill jag nog se innan jag tror på!

söndag 28 maj 2017

”¨Chefen som fick nog. För mycket politisk pajkastning inom primärvården”


För uttalandet står Karin Träff Nordström, som för fyra år sedan lämnade Praktikertjänst för att bli chef för primärvårdsområde Sus med ansvar för 37 vårdcentraler som drivs av Region Skåne. Karin är allmänmedicinare och har även ett förflutet som ordförande för SFAM (svensk förening för allmänmedicin) varför det fanns stora förväntningar på hennes förmåga att bidra till förnyelsen av den skånska primärvården.

Nu berättar Sydsvenskan (betallänk) att Träff Nordström sagt upp sig eftersom hon är starkt kritisk till hur regelverket för hälsovalet utvecklats – eller snarare inte utvecklats. Framför allt pekar hon på ryckigheten i förutsättningarna; ”från 2014 och framåt har ackrediteringsvillkoren i Hälsovalet ändrats flera gånger per år och ibland med retroaktiv verkan. Det blir otroligt svårt att styra.”

Hon menar att ”planlös politik är det största problemet med både svensk och skånsk hälso- och sjukvårdsstyrning”. Samtidigt konstaterar hon att bristen på allmänläkare är ett ”jätteproblem” i hela regionen inklusive en del tättbefolkade områden. Hennes recept för att komma till rätta med problemen – tillför mer pengar, förenkla ersättningsreglerna och sätt ett tak för hur många patienter som varje allmänläkare måste svara för. En nåd att stilla bedja om får man väl konstatera!

onsdag 24 maj 2017

Jämlik vård -SKL tar rygg på staten

En stor nyhet som fått marginell uppmärksamhet. Så skulle jag vilja rubricera beskedet att landsting och regioner själva försöker ta initiativet över kunskapsspridningen inom stora delar av våren. Såväl Dagens Medicin som Läkartidningen har kortfattat refererat inspelet – utan att uppmärksamma att det handlar om makten över sjukvårdens långsiktiga utveckling. Ytterst handlar det om att landsting, regioner och SKL tillsammans försöker reducera statens inflytande (främst socialstyrelsen och socialdepartementet).

Modellen innebär i korthet att det bildas 22 nationella programområden inom en rad, breda sjukdomsområden - alltifrån cancer, hjärta/kärl, kirurgi, kvinnosjukvård/förlossning, psykiska sjukdomar, rörelseorganen till omvårdnad för att nämna några. Inom varje nationellt programområde tillsätts experter ”med representation från samtliga sjukvårdsregioner, som har ett tydligt uppdrag och mandat att företräda regionen inom det specifika sjukdoms-/organisatoriska området.”

Rådets uppgift är att ”leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält”. Avsikten är att säkerställa att patienterna får tillgång till samma typ av vård, oavsett var de bor.

Det är knappast en djärv slutsats att hävda att förslaget ska ses som en reaktion mot statens mycket tydliga styrning genom den nationella cancerstrategin, vars erfarenheter för övrigt ligger till grund för modellen.

måndag 22 maj 2017

Svensk sjukvård – bland den bästa i världen eller i djup kris?


Bedömningarna av hur bra – eller dålig – svensk sjukvård är skiftar verkligen. I tidigare bloggar har jag berättat hur vissa efterlyser en vårdens kriskommission. Samtidigt brukar olika typer av internationella jämförelser ranka svensk sjukvård totalt sett relativt högt.

Läkartidningen har uppmärksammat en omfattande internationell studie om hur tillgången till och kvaliteten på sjukvården har utvecklats  mellan 1990 och 2015 i hela 195 länder. Resultatet bygger ett index (Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study; GBD) baserat på dödstal för 32 olika sjukdomar och tillstånd som inte är dödliga om befolkningen har tillgång till god medicinsk vård. Indexet omfattar bland annat en rad cancersjukdomar, blindtarmsinflammation, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, tuberkulos och epilepsi.

Sammantaget är slutsatsen att sjukvården förbättrats under perioden i flertalet länder. Samtidigt finns det stora skillnader mellan länder som inte enbart kan förklaras med ekonomiska förutsättningar eller utvecklingsnivå.

Alla länder rangordnas för var och den av olika sjukdomarna/tillstånden. Härutöver görs en sammanvägd bedöming av samtliga ingående faktorer i form av ett övergripande index; ”Healthcare Access and Quality Index”. Här placerar sig lilleuptt-landet Andorra på första plats med 95 av 100 möjliga poäng, tätt följt av Island (94) och Schweiz (92). Med 90 poäng hamnar Sverige på en fjärdeplats som man delar med Norge, Australien, Finland, Spanien och Nederländerna.

I botten hamnar krigshärjade länder som Somalia (34) Afghanistan (32) och Centralafrikanska republiken (29).

Internationella jämförelser av det här slaget är självfallet tämligen vanskliga och den randordning som görs mellan länderna får tas med en viss nypa salt. Samtidigt kan man nog konstatera med viss grad av säkerhet att svensk sjukvård förmår leverera medicinska reslutat som står sig väl i jämförelse med andra länder. Huruvida vården samtidigt kan anses befinna sig i en djup kris ligger nog i betraktarens ögon. Den som vill fördjupa sig i originalartikeln, som är fritt tillgänglig, kan följa den här länken.

fredag 12 maj 2017

Svensk primärvård i internationell jämförelse - del 2

Dags för del 2 på temat Svensk primärvård i internationell jämförelse baserat på Vårdanalys rapport ”En primär angelägenhet”. Jämförelsen omfattar, förutom Sverige, Danmark, Norge, Nederländerna och Storbritannien.

Av de fem länderna har Sverige den lägsta graden av central styrning av primärvården. I de övriga fyra länderna definieras uppdraget i huvudsak på nationell nivå. Detsamma gäller även ersättningssystemens utformning. I övriga länder ”regleras ersättningen i ett nationellt avtal som baseras på återkommande förhandlingar mellan representanter för finansiärer respektive vårdgivare”. Dock finns det i Nederländerna ett visst utrymme får sådana överenskommelser på lokal nivå.

Slutsatsen blir därför att ”den svenska löningen, där 21 landsting i stort sett ensidigt fattar beslut om ersättningsprinciper och hur uppdraget preciseras, avviker därför från förhållandena i de andra länder som studerats.”

I fråga om ersättning är annars en generell trend i Europa att systemen alltmer går mot en blandning av ersättningsprinciper för att främja parallella mål om tillgänglighet, kvalitet och effektivitet.

En markant skillnad är friheten för vårdgivare i Sverige att själva bestämma var de vill etablera sig, vilket ju är en central del i det lagstadgade vårdvalssystemet. Däremot gäller motsatsen när verksamheten väl är etablerad. I övriga länder kan mottagningarna/läkarna ”själva välja tak för antalet listade” om än med vissa reservationer. Det finns också ”ett större utrymme att neka individer att lista sig om de bor långt från mottagningen.”

Kontinuiteten – eller snarare bristen på densamma – är som bekant en akilleshäl i svensk sjukvård. I Danmark, England och Nederländerna ”finns en lång tradition av att bygga upp en relationell kontinuitet mellan allmänläkare och invånare.” I Norge förstärktes personkontinuiteten genom fastlegereformen för knappt ett decennium sedan.

Däremot ger rapporten inte stöd för att övriga länder skulle vara bättre på att koordinera olika delar av vården. De studerade länderna tycks ”i mindre grad vara bra förebilder när det gäller samordning mellan primärvården och annan vård.” Särskilt fragmenterad är primärvården i Norge och Danmark.

Vad gäller primärvårdens jouransvar är det framför allt Norge som är avvikande. I princip är det enbart läkare eller ambulanspersonal som kan remittera patienter till sjukhusens akutmottagningar.

I åtminstone ett avseende tycks utvecklingen gå i riktning mot den svenska primärvårdsmodellen med större mottagningar och ett utökat ansvar för sjuksköterskor. Detta gäller i någon mån Danmark och Norge men framför allt Storbritannien.

En slutsats man kan dra av rapporten är att oavsett hur man organiserar primärvården och sjukvården i övrigt uppstår målkonflikter. Varje system har såväl styrkor som svagheter och det går inte att på sakliga grunder hävda att en viss modell är uppenbart bättre än någon annan. Därför går det inte att påstå att svensk primärvård generellt sett är vare sig bättre eller sämre än något vad som gäller för övriga länder.

Icke desto mindre kan jämförelser av det här slaget ge inspiration inför framtiden. Min prognos är att rapporten framför allt kommer att ge näring åt de som argumenterar för en ökad nationell styrning av primärvårdens uppdrag.

onsdag 10 maj 2017

Svensk primärvård i internationell jämförelse - del 1

I min blogg 5/5 lovade jag att återkomma med mer fakta och underlag från Vårdanalys rapport “En primär angelägenhet”, ett löfte jag nu tänker infria. Rapportens kapitel 7 har rubriken ”svensk primärvård i internationell jämförelse” och innehåller en hel del matnyttigt.

Jämförelsen omfattar, förutom Sverige, primärvårdssystemen i Danmark, Norge, Nederländerna och Storbritannien. Urvalet är klokt och motiveras med att dessa länder i tidigare internationella studier ”bedömts ha en förhållandevis stark primärvård” som dessutom har relativt liknande förutsättningar som i Sverige.

De centrala slutsatserna är följande
·      Primärvårdens utmaningar är i hög grad densamma i samtliga fem länder
·      Sverige har färre primärvårdsläkare än de övriga länderna. Detta gäller både i förhållande till befolkningens storlek och i förhållande till samtliga läkare inom hälso- och sjukvården
·      Å andra sidan har de svenska primärvårdsmottagningarna fler sjuksköterskor och annan personal som svarar för en stor del av patientkontakterna
·      I styrningen i form av uppdrag och ersättningssystem regleras till skillnad från Sverige i huvudsak på nationell nivå genom avtal och överenskommelser
·      En markant skillnad är att den svenska primärvården har ett mycket större kostnadsansvar för läkemedel och besök hos andra vårdgivare (”otrohetsersättning”)

En i och för sig relevant fråga som dock inte går att besvara är hur resurserna/kostnaderna skiljer sig åt mellan länderna. Alltför stora olikheter i hur primärvården definieras och organiseras gör tyvärr en sådan jämförelse omöjlig.

Ett exempel på detta är det norska fastlegesystemet som i princip enbart bemannas av allmänmedicinare och hälsosekreterare. Å andra sidan motsvarar begreppet primärvård i Norge alla den vård som tillhandahålls och finansieras av kommunerna, vilket i Sverige motsvaras både av landstingens primärvård och den kommunala sjukvården.

Noterbart är att andelen allmänläkare i primärvården i förhållande till andra specialiteter har minskat mellan 2002 och 2014 i samtliga länder, således även i Norge. Ser man till antalet allmänläkare per 1 000 invånare ligger Storbritannien och Nederländerna i topp (0,80 för båda) tätt följt av Norge (0,79). Motsvarande siffror för Danmark är 0,72 och med Sverige på jumboplatsen med 0,65.

I en kommande blogg (del 2)  återkommer jag med fler intressanta uppgifter om svensk primärvård i ett internationellt perspektiv.

tisdag 9 maj 2017

#sverigevården - SVT:s bild av krisen inom vården

Historien upprepar sig – i vart fall när det handlar om medias rapportering av vårdkrisen. Som jag berättat i tidigare bloggar är detta ämne en regelbundet återkommande nyhet sedan decennier – lika säkert som lärkans ankomst under våren (även om den verkar ha frusit inne för stunden).

Nu senast är det SVT som under rubrikens hashtag ”granskar vårdkrisen”. Här återfinns sedan början av maj ett antal reportage om överbeläggningar, stängda vårdplatser, personalbrist och patienter som riskerar att dö – om de inte redan har gjort det.  

Kvällstidningarna vill inte vara sämre och hakar på den apokalyptiska verklighetsbeskrivningen. Expressens ledarredaktion ställer frågan ”om Sverige kan kallas för ett välfärdsland om barn dör i onödan, i brist på vårdplatser”. Aftonbladets Eva Franchell menar att ”svensk sjukvård håller på att kollapsa” och efterlyser följdriktigt en vårdens ”haverikommission”.

Någon sådan lär det dock knappast bli, lika lite som den finns någon snabbt verkande patentmedicin att skriva ut för att komma till rätta med de brister som faktiskt finns. Oavsett om man vill använda ord som kris, katastrof eller - vilket är ansvariga politikers och tjänstemän favorituttryck - utmaningar.

Med tanke på att valet 2018 börjar närma sig så smått kan man räkna med att vården kommer att omfamnas med varierande grad av löften om åtgärder. I radioprogrammet Godmorgon världen i söndags beskrevs i satiren Public service hur partierna bjöd över varandra i en auktion om vem som lovade det största tillskottet på nya poliser. Kanske kommer nästa auktion att handla om vem som kan utlova den största ökningen av läkare och sjuksköterskor genom höjda statsbidrag. Två miljarder någon, varför inte tre eller fem – första, andra tredje. Som bekant verkar det som om verkligheten numera överträffar satiren så varför inte?

Däremot får vi nog räkna med att vårdkrisen som fenomen kommer att fortsätta att hamna på löpsedlarna även under kommande år.