torsdag 28 maj 2015

Region Jämtland vill ha bidrag av regeringen för att utveckla primärvården


Nybildade region Jämtland Härjedalen vill ha hjälp av staten för att klara ekonomin. I ett brev till regeringen beskriver regionstyrelsens ordförande Ann-Marie Johansson det ansträngda läget. ”Under 2014 har regionen försökt ändra arbetssätt från kortsiktiga åtgärder till mer långsiktigt förändringsarbete […] Regionen har nu en så besvärlig situation att utvecklings- och förändringsarbete inte kan ha den fart och målmedvetenhet som krävs […] regionen har inte ekonomisk kraft att genomföra förändringar för att effektivisera flöden och utveckla primärvården till att vara ledande i vårdsystemet”.

För att komma till rätta med situationen vill man ”vända på skutan och tilldela primärvården rollen som styrande i vårdsystemet”. En ny styrmodell ska utvecklas genom ett pilotprojekt på några hälsocentraler.

Skrivelsen utmynnar i en önskat att ”snarast få träffa regeringen” för att få diskutera möjligheterna att få statligt ”omstruktureringsbidrag” på 600 miljoner kronor samt ett avskrivningslån på 300 miljoner kronor för nödvändiga fastighetsförändringar. Dessutom vill man få till stånd en förändring av utjämningssystemet för att höja bidragen till små landsting.

Osökt får jag associationer till dels Dalamodellen som en gång i världen skulle styra alla pengar till primärvården som skulle få rollen som beställare och finansiär av sjukhusvården, dels det s.k. Norrbottenspaketet i början av 1980-talet. Det senare innebar att lanstinget fick dels låna pengar av staten för att tidigarelägga planerade investeringar (som visade sig vara fler än någon kunnat ana), dels bidrag för att finansiera de tidigarelagda driftkostnaderna (som blev högre än någon kunnat ana).

Dalamodellen gick i graven och finansdepartementet sade blankt nej till krav på ”paketlösningar” till förmån för andra ekonomiskt pressade glesbygdslandsting. I slutändan visade det sig dessutom att den statliga generositeten blev en ekonomisk black om foten för Norrbotten.

Oddsen för att det blir några särskilda statliga pengar till Jämtland förefaller inte särskilt goda. Ett alternativ kanske kan vara att göra som i Värmland för något decennium sedan. När landstinget hamnade i en akut likviditetskris och var på vippen att inte kunna betala ut lönerna skickade staten in två ”överrockar” (för övrigt från Norrbotten) för att stoppa det ekonomiska blodflödet!

onsdag 27 maj 2015

Inget hinder för utredning om vinstförbud inom vårdvalet i Västernorrland




I ett blogginlägg den 19/5 berättade jag att den rödgröna majoriteten i Västernorrland uppdragit åt landstingsdirektören att omarbeta regelboken för vårdvalet i syfte att bland annat "begränsa vinstuttaget". Beslutet överklagades till förvaltningsrätten i Härnösand av ett ombud från advokatfirman Kahn Pedersen med begäran om verkställighetsförbud (inhibition).

På 14 fullmatade sidor försökte advokat Kristian Pedersen övertyga om varför ett vinstförbud inte ens skulle få utredas. Rätten lät sig dock inte imponeras och avfärdade med en mycket kortfattad motivering kravet på inhibition, vilket nog får betraktas som högst väntat.

Nästa legala rond blir dock betydligt tuffare för landstinget. Lagen om valfrihetssystem (LOV) innehåller nämligen mycket tydliga kriterier för vilka leverantörer som får uteslutas som sökande (7 kap 1§). Den som är i konkurs, är under tvångsförvaltning, är underkastad näringsförbud, är dömd för brott i yrkesutövningen eller inte betalt sina skatter ska således inte godkännas för att nämna de viktigaste exemplen. Däremot finns det inte, vare sig direkt eller indirekt, något som ger tydligt stöd för möjligheten att utesluta ett företag enbart för att det kan dela ut vinst till sina ägare.

Av LOV-propositionen framgår att ytterligare krav än de jag refererat ovan kan ställas på leverantören "om dessa är relevanta och proportionerliga. Ett sådan annat krav kan vara t ex avhållsamhet från vålds- och sexualbrott även utanför yrkesutövningen, om detta är relevant för den aktuella tjänsten. Om de uteslutningsregler som angetts i förfrågningsunderlaget är proportionerliga och relevanta får i slutändan bedömas av domstol".

Mitt stalltips är att det blir betydligt svårare för landstinget att vinna en rättslig tvist i den här frågan som kan prövas juridiskt enligt såväl kommunallagen som LOV. Sannolikheten att klaganden kan få stöd för en inhibition om det fattas beslut om vinstförbud får betraktas som tämligen stor även om det alltid finns ett utrymme för osäkerhet i den här typen av ärenden.


Blandade primärvårdsnyheter




Distriktsläkarnas arbetsmiljö i Dalarna
Arbetsmiljöverket har påbörjat en tillsyn av distriktsläkarnas arbetsmiljö inom Landstinget Dalarna. I ett svar till verket redovisar landstinget bland annat att vissa arbetsuppgifter ska flyttas från läkare till andra personalkategorier, vilket inte direkt kan sägas vara unikt.

Däremot kan man ställa sig frågan om det rör sig om ett trendbrott när nu landstinget säger att primärvårdens uppdrag ska begränsas, bland annat genom att sjukhusspecialisterna ska ta ett större ansvar för att följa upp en del av sina egna utredningar. Om Arbetsmiljöverket låter sig nöja med landstingets svar återstår att se.

"Primärvården efter vårdvalsreformen" - rapport från SNS
SNS (Studieförbundet Näringsliv och Samhälle) har skämt bort oss med en rad intressanta rapporter om hälso- och sjukvården under årens lopp. Därför är det med viss besvikelse jag tagit del av den senaste forskningsrapporten från programmet Från välfärdsstat till välfärdssamhälle. I ”Primärvården efter vårdvalsreformen” av ekonomie doktor Anna Häger Glenngård är det, om inte gammal skåpmat, så i huvudsak sedan tidigare väl kända uppgifter som presenteras.  Såväl Konkurrensverket som Vårdanalys och Riksrevisionen har ju betat av ämnet rätt ordentligt i en rad publikationer under de senaste åren.

Den sammantagna bilden enligt SNS-studien är i vart fall följande.
  • Vårdvalsreformens mål när det gäller ökad valfrihet och bättre tillgänglighethar uppnåtts
  • Det råder osäkerhet om reformen har bidragit till mer jämlik tillgång på vård och till bättre kvalitet
  • Det är också svårt att dra några säkra slutsatser om primärvårdens effektivitet, det vill säga i vilken mån resurserna används där de gör bästa nyttan för befolkningens hälsa
  • Reformen tycks inte ha löst problem med vare sig patientkontinuiteten eller samordningen med övrig hälso- och sjukvård 

Här är länken till rapporten men det är enligt min bedömning fullt tillräckligt för som är intresserad av ämnet att läsa Glenngårds debattinlägg i Dagens Samhälle nr 20/2015.

Sammanslagning av hälsocentraler i Norrbotten
Avslutningsvis några rader om Norrbotten där landstinget måste vidta ytterligare åtgärder för att uppnå målet ekonomi i balans. En viktig strategi för primärvården föreslås vara att slå samman hälsocentraler för att skapa större och mer bärkraftiga enheter. Samtidigt slås fast att även i fortsättningen ska det finnas minst en hälsocentral i var och en av länets 14 kommuner.

Med tanke på avstånden inom länet – som omfattar en fjärdedel av Sveriges yta – är det kanske inte förvånande att fortsatta satsningar på distansöverbryggande teknik är att vänta. Flertalet av förslagen kommer nu att utredas vidare.

fredag 22 maj 2015

Planerna på ett helt nytt universitetssjukhus i Skåne skrotas (för gott?)


Sjukhusen i såväl Lund som Malmö är i behov av betydande upprustningar. Men när regionledningen fick klart för sig att det kunde röra sig om investeringar på mellan 17-20 miljarder kronor började man fundera på att bygga helt nytt. Som en tänkbar placering nämndes Hjärup, mellan Malmö och Lund. Byggtiden beräknades till cirka tio år och den förstudie som utarbetades väckte entusiasm inte minst från fackligt håll.

Häromdagen kunde dock Sydsvenskan meddela att det politiska motståndet mot nybyggnadsplanerna från oppositionen (M, C och SD) är för stort. Istället ska nu - för vilken gång i ordningen? - arbetsfördelningen mellan de två sjukhusen ses över. Huruvida tanken på ett helt nytt sjukhus därmed är avfärdat för överskådlig framtid återstår att se. Men självfallet minskar sannolikheten för ett nybygge i takt med att investeringar måste göras vid de befintliga sjukhusen.

Mest sjuka äldre - tveksam nytta av statliga stimulansmedel


Under en treårsperiod - hösten 2010 till januari 2014 - bedrevs nitton utvecklingsprojekt med mest sjuka äldre som målgrupp med stöd av statliga medel. Under dessa tre år satsade staten årligen 70 miljoner kronor, det vill säga totalt 210 miljoner kronor.

På Socialstyrelsens uppdrag har Aging Research center (ARC) tillsammans med Stockholms läns Äldrecentrum utvärderat erfarenheterna. Rapporten Utvärdering av sammanhållen vård för de mesta sjuka äldre visar att det inte varit helt enkelt att identifiera målgruppen. "Det är en heterogen grupp, där de med omfattande hälso- och sjukvård endast i mindre utsträckning överlappar med de som har en omfattande äldreomsorg".

Forskarna konstaterar i och för sig att "det finns så mycket engagerad personal som visar att det med förhållandevis enkla medel går att göra skillnad". Samtidigt ges uttryck för pessimism; "det är så lite intresse att lära och utveckla det som prövas - knappt hälften av försöksverksamheterna lever vidare helt eller delvis". Några av slutsatserna i övrigt.

  • Det var vanligt att projekten drabbades av störningar som byte av personal, omorganisationer och omprioriteringar av aktiviteter
  • Huvudmännens engagemang för försöken var mycket ojämnt. 
  • En förutsättning för att omfattande projekt med såväl landsting som kommuner engagerade skall lyckas är att förändringar och nya rutiner är förankrade såväl hos politiker och chefer på olika nivåer som berörd personal. "Så har knappast varit fallet någonstans"
  •  En gemensam erfarenhet är att den första linjens sjukvård vanligen inte har en struktur anpassad för de mest sjuka äldre. Primärvården hade ofta en underordnad roll och dess ersättningssystem sällan utformade med tanke på denna patientgrupps specifika behov

Forskarna förhoppning är att rapporten trots all ska bidra till att sprida kunskap och väcka nya idéer. Hur det nu än blir med den saken så är utvärderingen mycket läsvärd, inte minst eftersom den så tydligt visar hur svårt det är att utveckla vården på ett långsiktigt hållbart sätt med hjälp av avgränsade projektmedel. Dessutom ges en mycket bra, kortfattad beskrivning av hur vården av de äldre utvecklats under de senaste decennierna.

onsdag 20 maj 2015

Okunskap om värdebaserad vård


I mitt Blogginlägg den 12/5 hänvisade jag kortfattat till konceptet "värdebaserad vård". Dagens Medicin refererar en ny svensk studie om denna företeelse som publicerats i BMJ Quality and Safety. I artikeln intervjuas läkaren och doktoranden Jens Jacob Fredriksson, Karolinska Institutet, som är en av de tre författarna.

Den centrala slutsatsen är att inte ens de som forskar om värdebaserad vård (value-based health care)  alltid har klart för sig vad begreppet står för. Därmed finns det också en påtaglig risk för att landsting/regioner som satsar på denna managementteori inte heller har tillräcklig kunskap om vad det innebär.

Här är en länk till originalartikeln i BMJ. Det är dock endast sammanfattningen som är fritt tillgänglig. För den som inte är specialintresserad av att fördjupa sig i ämnet räcker det nog fuller väl med den välskrivna sammanfattningen i Dagens Medicin; läs den gärna.

Det är inte svårt att instämma i de tre forskarnas slutsats; "we encourage a deeper reflective process about the transition of management concepts in healthcare". Med en allt annat än ordagrann översättning skulle jag formulera det så här - tänk efter noga innan Du hoppar på den senaste modetrenden inom ledarskap och organisationsutveckling.

tisdag 19 maj 2015

Vårdval Västernorrland utan vinster?


I april fick landstingsdirektören i uppdrag av den rödgröna majoriteten (S, V och MP) i Västernorrland  att omarbeta regelboken för vårdvalet i syfte att bland annat "begränsa vinstuttaget". I väntan på förslaget och därefter  beslut av landstingsfullmäktige i slutet av juni raser nu en intensiv debatt i lokala media. Oppositionen har protesterat och beslutet är överklagat till förvaltningsrätten.

Under tiden har mediabolaget Allehanda granskat det ekonomiska utfallet för landstingsdrivna respektive privata vårdcentraler. Även om siffrorna av flera skäl inte är helt jämförbara ger de ändå en intressant inblick i skilda verkligheter.  Under perioden 2011-2014 gick landstingets enheter back med totalt 107 miljoner kronor. Samtidigt visar årsredovisningarna för de senaste fyra åren att länets privata primärvårdsföretag gjort en sammanlagd vinst på ca 96 miljoner kronor.

En viktig förklaring uppges vara att de privata vårdcentralerna har en stabilare bemanning och därför i betydligt mindre utsträckning använder sig av stafettläkare. Samtidigt visar företaget Sensias konkurs sommaren 2013 (som för övrigt drev en vårdcentral i centrala Sundsvall) att det ingalunda är självklart att verksamheten går med vinst. Till detta bör läggas att förutsättningarna för privat respektive landstingsdriven primärvård skiljer sig åt på en rad punkter vilket medför att en jämförelse av enbart det ekonomiska utfallet inte ger hela bilden.

Hur ekonomin ser ur för varje enskild landstingscentral är okänt eftersom primärvårdsdirektör Markus Kallioinen vägrat att lämna ut dessa till Allehanda. Två Kammarrättsdomar (Göteborg och Sundsvall) har tidigare båda kommit till slutsatsen att uppgifter av det här slaget får omfattas av sekretess av konkurrensskäl vilket får sägas ge stöd för Kallionens beslut även om det ännu är för tidigt att tala om en tydlig rättspraxis. Det samlade resultatet av den egna regin är däremot självfallet offentligt.

Bortsett från de ideologiska och politiska argumenten för och mot någon form av vinstbegräsning ska det bli ytterst intressant att ta del av hur landstingsdirektören bedömer de rättsliga möjligheterna för ett enskilt landsting att reglera detta på egen hand. Forsättning följer med andra ord!



måndag 18 maj 2015

Brittiska läkare tar upp kampen mot överbehandling


I Storbritannien har läkarorganisationen Medical Royal Colleges påbörjat ett arbete med att försöka minska frekvensen av onödigt diagnostik och överbehandlingar. Det handlar om att ändra attityden hos patienter, allmänhet (och läkare får man väl förmoda) att mycket vård alltid är synonymt med bra vård. I en artikel i BMJ skriver ett antal läkare att det sedan länge är känt att vissa medicinska insatser gör mer skada än nytta. Redan för 2800 år sedan riskerade således överambitiösa kirurger i Mesopotamien att straffas genom att bli av med en hand eller ett öga!

Till hösten räknar organisationen med att kunna redovisa en lista på de fem mest tveksamma åtgärderna inom var och en av ett 20-tal specialiteter. Arbetet baseras på konceptet Chosing Wisely som tillämpas i bland annat USA, Australien och Tyskland med målet att "eliminera insatser som inte stöds av evidens, inte är ofarliga men som är onödiga".

I Sverige har Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) använt sig av denna metod när man förra året redovisade en lista omfattande sju åtgärder som man bedömde som onödiga. Fysisk aktivitet på recept, hälsoundersökningar av friska, journalföring av levnadsvanor antidepressiva läkemedel vid lindrig depression är exempel från SFAM:s lista.

Att diskutera prioriteringar och vikten av att hitta en rimlig balans mellan nytta, risker och resursåtgång är som bekant ett svårt för att inte säga minerat ämne. Därför är det knappast oväntat att brittiska patientföreträdare ställer sig kritiska till initiativet som man menar är ett första steg i en mer omfattande ransonering inom NHS.



tisdag 12 maj 2015

Från NPM till värdebaserad vård?

DN-journalisten Maciej Zarembas artikelserie "Den lönsamma patienten" våren 2013 väckte stor uppmärksamhet. Debatten om konceptet New Public Management" (NPM) har sedan dess varit intensiv, bland annat i Läkartidningen. I det senaste numret (nr 21-21/2015) presenteras en enkätundersökning om läkares syn på vårdens ekonomiska styrning. Samtliga medicinöverläkare vid fem länssjukhus  (155 st) har tillfrågats liksom lika många specialister i allmänmedicin i samma landsting.

Kort sammanfattat anser en majoritet av deltagarna att "fel yrkeskategorier styr vården och definierar hur vårdens resurser ska användas". Likaledes anser flertalet att läkarna inte manipulerats av nuvarande ekonomiska styrmedel. Tyvärr var svarsfrekvensen låga 37 procent vilket artikelförfattarna själva lyfter fram som en betydande svaghet. Dessutom ställer artikelförfattarna, ST-läkaren Joar Björk och allmänläkaren Christer Petersson, den högintressanta frågan vad läkarna möjligen skulle vilja ha istället. Svaret ges av en respondent som fällt kommentaren "Det är dåligt som vi har det men jag ser ärligt talat inget tydligt alternativ".

I samma nummer kommenteras undersökningen av professorerna Jörgen Nordenström och Stefan Fölster. De båda menar bland annat att många debattörer blandar ihop NPM med "mycket gammaldags, ryckig och godtycklig detaljstyrning". Vidare konstateras att den hyllade amerikanska sjukvårdsorganisationen Kaiser Permanente tillämpar NPM mycket mer långtgående än vad som är fallet i Sverige.

Det är inte NPM som är problemet i Sverige "utan bristen på inspirerande ledarskap, dvs arbetet med att ge personalen utrymme att utvecklas, att känna sig uppskattad och att minimera onödigt krångel". Samtidigt slås ett slag för konceptet värdebaserad vård som nu får allt större genomslag i USA.

Nordenström/Fölster konstaterar att "de nya värdebaserade ersättningssystemen utformas oftast av läkare. vilket ger professionen en unik chans att återta inflytande över vårdens styrning". Dock kommer varken patienter eller politiker "att acceptera en återgång till läkarstyre utan transparens beträffande resultat och kvalitet".

Under alla de dryga 30 år jag varit verksamhet inom sjukvården har strävan efter det perfekta ersättningssystemet varit lika aktuell. Med viss regelbundenhet importeras nya modeller från USA, må det vara DRG, ACG eller något annat. Något säger mig att inte heller värdebaserad vård kommer att vara slutpunkten. Till detta kan läggas att diskussionen om NPM inte direkt underlättas av var och en tycks kunna göra sig en egen defintion, gärna innefattande allt det man tycker illa om.

måndag 11 maj 2015

Besatt av (o)hälsa?

Washington Post har gett sig i kast med att i en serie artiklar belysa hur digitaliseringen gör det möjligt att följa hur vi fungerar fungerar i olika avseenden - dygnet runt, året runt. Under rubriken Human Upgrade skildras hur "visionärerna som skapade Silicon Valley största teknologiska företag nu försöker använda sina miljarder för att förändra det mest komplicerade system som existerar - den mänskliga kroppen"

Allt talar för att marknaden för produkter av det här slaget kommer att bli gigantiskt och företag som Apple, Google och Microsoft satsar stora summor på att utveckla lätt bärbara apparater som kombinerar chips, databaser och algoritmer. Eller varför inte ännu mindre biosensoriska underverk som cirkulerar i våra blodkärl.

Professor Larry Smarr i Kaliforninen beskrivs som världens kanske mest självmätande man, som ständigt håller reda på 150 olika parametrar. Dock nöjer han sig med att mäta bakteriefloran i tarmarna endast en gång i månaden. Inte ens fantasin tycks sätta några gränser. På en eletronikmässa i januari demonstrerades således en nappflaska som mäter näringsintaget, ett band som mäter hur högt bäraren hoppar och smarta kläder som är kopplade till en rökdetektor. Apple har för övrigt ansökt om patent på en hörsnäcka som mäter kroppstemperaturen och blodets syresättning

Tanken är naturligtvis att vi alla ska lära oss att leva länge och lycklig enligt visionärerna medan kritikerna oroar sig för framtida generationer som får alltmer ångest inför risken att drabbas av något som försvårar att uppnå det ultimata målet - evigt liv! Professor Deborah Estrin pekar dock på en inte helt oviktig fallgrop, "att samla in data är mycket enklare än att avgöra vad som är användbart"

Hur denna sköna nya värld kommer att påverka sjukvården kan mana bara gissa sig till. Sannolikheten för att allt fler söker vård inte för att man känner sig sjuk utan för att man har registerat värden som avviker från det "normala" förefaller dock inte helt försumbar.

fredag 8 maj 2015

För lätt till akuten?

Svenska Dagbladet har i en serie artiklar granskat kostnadsutvecklingen för jätteprojektet Nya Karolinska (NKS). I nuläget är prislappen inklusive utrustning beräknad till 22, 8 miljarder men vad det blir i slutändan återstår att se. De första patienterna tas emot i slutet av nästa år och hela bygget ska vara färdigt under 2018. Ännu större investeringar - drygt 33 miljarder - krävs vid länets övriga sjukhus, bland annat för att kunna ta emot de patienter som som inte längre ska behandlas vid det högspecialiserade NKS.

En intressant utmaning blir att övertyga Stockholmarna om att "vanliga" patienter" med "vanliga" sjukdomar inte är välkomna på NKS akutmottagning. Så är det förvisso vid storsjukhusen i t ex Köpenhamn och Oslo men införandet av en sådan modell i det sjukhusfixerade Sverige kommer nog att mötas av krav på förändringar som kan bli svåra för landstingets politiker att stå emot. Ska bli intressant att följa!

Under årens lopp har tagits otaliga grepp för att styra akut sökande patienter till "rätt" vårdninvå/enhet. Ett lärorikt projekt gjordes för drygt 20 år sedan vid Karolinska sjukhuset. För att avlasta akutmottagningen bedrevs i anslutning till akuten ett tvåårigt försök med en lättakut, bemannad av distriktsläkare.

Målet var, om jag nu finns siffrorna rätt, att drygt 10.000 patienter årligen skulle behandlas på lättakuten och därmed avlasta den traditionella akuten dessa besök. En utvärdering med det välfunna namnet "Lättakuten - för lätt till akuten? visade att det uppsatta besöksmålet de facto uppnåddes. Dock utan någon motsvarande minskning för akutmottagningens vidkommande. Däremot förkortades väntetetiderna för primärvårdspatienterna.

En slutsats som möjligen kan uppfattas som lika cynisk som nedslående är att antalet besök på sjukhusens akutmottagningar sannolikt ökar i direkt relation till insatser som ger bättre tillgänglighet och kortare väntetider.

Vid Sundsvalls sjukhus planerar man för övrigt  enligt Sundsvalls Tidning att flytta primärvårdsjouren från en hälsocentral i centrum till sjukhuset inom ramen för projektet "En väg in". Det rör sig om en nygammal lösning eftersom primärvårdsjouren tidigare flyttas från sjukhuset. De senaste tre åren har besöken på akuten vid Sundsvalls sjukhus ökat med nästan 20%. Vi lär kunna återkomma även till detta försök i sinom tid.


onsdag 6 maj 2015

Sjukvården som valfråga i Storbrittanien

I morgon - den 7/5 - går britterna till ett val som enligt prognoserna ser ut att kunna bli det jämnaste någonsin. Vare sig styrande Tory eller Labour väntas få egen majoritet och risken för ett osäkert minoritetsstyre är påtaglig.

Den ekonomiska utvecklingen har varit valrörelsens dominerande fråga tätt följd av migrationspolitiken som en följd av invandringskritiska UKIP:s framgångar i såväl EU-valet som opinionsundersökningar. Men även sjukvården och framtiden för NHS har haft en framträdande plats i såväl partiernas utspel som den massmediala bevakningen.

Brist på vårdplatser och överfulla akutmottagningar präglar bilden av ett NHS under starkt tryck. Inte oväntat tävlar partierna om vem som kan lova mest resursförstärkningar till det sjukvårdssystem som engelsmännen tycks både älska ("bäst i världen") och hata. En klart partiskiljande fråga gäller i vilken utsträckning privata aktörer ska fungera som underleverantörer till NHS. Den svenska diskussionen om vinstförbud i vården har inte oväntat tilldragit sig Labours intresse.

För övrigt kan det vara intressant att notera att den brittiska cancersjukvården - så statlig den är - kritiseras för de stora variationerna i väntetid för olika behandlingar mellan olika sjukhus, en företeelse som går under öknamnet "postkodlotteriet".

Akutläkare på G efter mödosam resa

Försöken att etablera akutläkare i svensk sjukvård efter förebild från bl. a USA har inte direkt gått på räls. Flera akutläkarsatsningar under årens lopp har havererat eller dött sotdöden. En av flera bidragande orsaker har varit att det rört sig om en tilläggsspecialitet, inte en basspecialitet. Satsningen har dock drivits vidare av engagerade eldsjälar som nu fått lön från mödan. Från och med 1 maj i år har Socialstyrelsen beslutat att akutsjukvård ska vara en egen basspecialitet.

Läkartidningen har genomfört en enkät som visar att det f.n. finns drygt 250 läkare som utbildar sig till specialister i akutsjukvård. Av artikeln framgår även att även mindre sjukhus nu intresserar sig för akutläkarkonceptet.

Att välutbildade akutläkare höjer standarden på akutmottagningarna rådet det knappast någon tvekan om. Jämfört med läkare under utbildning liksom andra "gästspelande" specialister på akuten bör inslaget av undvikbara inläggningar i sluten vård liksom onödiga och kostsamma utredningar och provtagningar "för säkerhets skull" definitivt kunna minska. Till detta kan även läggas värdet av den stabilitet i organisation och rutiner som med all säkerhet blir följden när läkare med specialintresse för akutsjukvård tar över ansvaret.

Höjd kvalitet således med andra ord. Däremot är det osäkert om satsningen går att räkna hem i rent monetära termer. Rekryteringen av akutläkare torde knappas minska behovet av andra specialister i jour eller beredskap, även om dessa kan avlastas en del av det akut flödet. En väl beprövad och erfarenhetsmässigt baserad tumregel är att nya medicinska metoder och kompetenser medför bättre kvalitet - till en högre kostnad. I avsaknad av evidens för motsatsen tror jag att det gäller också för den (förvisso välmotiverade) satsningen på akutläkare.

tisdag 5 maj 2015

Sambandet mellan kostnader, resurser och kvalitet

Det är ingen nyhet att det råder en stor spridning inom vård och omsorger oavsett om man studerar kostnader, patient- eller brukarnöjdhet eller olika kvalitetsmått. Logiskt sett borde det vara möjligt att påvisa ett samband mellan kostnader och eller  personaltäthet å ena sidan och kvalitet å den andra.

Trots otaliga försök, inte minst inom sjukvården i USA, har det varit svårt att hitta några sådana tydliga relationer. Resursrika organisationer kan prestera undermåligt medan betydligt "fattigare" vårdgivare kan ligga på topp oavsett om man studerar medicinska kvalitetsindikatorer eller hur patienter/anhöriga värderar resultatet. Självfallet finns det exempel även på det omvända.

Därför är det ingen större överraskning att Svenskt Näringslivs rapport om sambandet mellan kvalitet, kostnader och bemanning inom svensk äldreomsorg bland annat innehåller följande slutsatser

  • "Vid genomförd analys kunde inga samband visas på kommunnivå som ger stöd för tesen att höga kostnader generellt skulle ge bättre kvalitetsresultat"
  • "... pekar rapporten på en viss tvetydighet i sambandet mellan personaltäthet och kvalitet inom särskilt boende. Det finns vissa indikationer på att personaltäthet kan vara en viktig faktor för ökad kvalitet..., men regressionsanalyser pekar på att det även finns andra faktorer såsom omsorgspersonalens utbildning och utbildning och regiform som påverkar kvaliteten"
Rapporten, som ingår i organisationens projekt Värde i välfärden, belyser även på ett bra sätt de metodologiska problem som är förknippade med analyser av det här slaget.

Min egen, mångåriga erfarenhet är att hur ledarskapet utövas ofta är av avgörande betydelse för vilka resultat som uppnås.  Oförmåga att självkritiskt granska och utvärdera de egna prestationerna i kombination med en kultur som präglas av "alla problem beror på resursbrist" är tyvärr alltför vanligt och skapar ingen bra grogrund för att förena kostnader med kvalitet.

Hälso- och sjukvård i nutid och framtid


Välkommen till min blogg med hälso- och sjukvårdens utveckling som tema. Med mer än 30 års erfarenhet som chef och ledare inom denna bransch känns det naturligt att dela med sig av omvärldsanalys och trendspaning.  

Fokus kommer att ligga på svensk hälso- och sjukvård ur ett övergripande systemperspektiv. En och annan internationell utblick lär dock dyka upp ibland.

Någon ambitiös programförklaring blir det inte, dock kan jag utlova fristående och oberoende kommentarer som jag själv och ingen annan står för.

Välkommen att hänga med på en kunskapsresa med inriktning på såväl dagens som morgondagens utmaningar och möjligheter

Caj Skoglund
Maj 2015