måndag 29 juni 2015

Lästips för regniga semesterdagar


Med dessa rader tar bloggandet en semesterpaus för att återkomma i mitten av augusti. Med tanke på att sommarens vädersituation förefaller något ostadig kommer hör några lästips för regntunga dagar.

IVO-rapporten ”Hur står det till med våra akutmottagningar?” bygger på tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro-regionen. Resultatet är med myndighetens egen formulering ”både oroväckande och till viss del alarmerande”.

Mer läsvärt på samma tema erbjuder Riksrevisionens rapport ”Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet?”. Myndighetens svar på den fråga man själv ställer är Nej – men även landsting och regioner får sig en släng av kritiksleven.

Anhängare av långa och detaljerade checklistor kan med fördel grotta ner sig i SIS-standarden ”Kvalitet i omsorg, service, omvårdnad och rehabilitering för äldre med omfattande behov i ordinärt och särskilt boende”.  Favoritordet i standarden är säkerställa som förekommer nästan 300 gångar. SIS har upphovsrätten till materialet men standarden kan laddas ner gratis för den som registrerar sig på organisationens hemsida.

Men ärligt talat – vore det inte mer avkopplande med något skönlitterärt, fjärran från myndighetsrapporter och standarder! För egen del kan jag varmt rekommendera Theodor Kallifatides senaste alster;  Med sina läppars svalka”, utgiven av Bonniers. En suverän och mustig berättelse som dessutom ger ett stycke inblick grekisk nutidshistoria och grekiskt sinnelag – nog så aktuella i dessa dagar. Handlingen utspelar sig i såväl Grekland som Australien och Sverige. Läs den om Du inte redan gjort det!

Trevlig sommar och på återseende i augusti!

onsdag 24 juni 2015

”Så usla är vi på att samordna vården”


I min förra blogg refererade jag den SKL-rapport som visade på mycket goda medicinska resultat för Sverige vid en internationell jämförelse. Utfallet tycks inte ha fallit Dagens Medicin på läppen. I en ledarkommentar (nr 25/2015) motsäger tidningens chefredaktör Christina Kennedy inte resultatet men med tillägget ”det är bara allt annat som brister”.

Som stöd för slutsatsen hänvisas till en nyhetsartikel i samma nummer med rubriken ”Så usla är vi på att samordna vården”. Till stöd för detta påstående hänvisas till en internationell undersökning som genomfördes år 2014 av Commonwealth Fund Internationell Policy. På frågan ”Hur ofta hjälper din ordinarie läkare eller någon på din läkares praktik till att koordinera eller planera den vård du får från andra läkare och ställen” svarade 45 % av svenskarna (drygt 4 500 personer som är 55 år och äldre) ”alltid eller ofta”.

Tyvärr redovisas inte bortfallssiffror etc. för de olika länderna i artikeln vilket givetvis inte direkt underlättar en kritisk analys. Dessutom blir man lite fundersam i hållbarheten i materialet när det uppges att andelen svenskar som gett ett positivt svar sjunkit med hela 10 procentenheter på bara ett år (från 55 procent år 2013).  Så snabba svängningar i den här typen av undersökningar är ovanliga och bör fungera som en metodologisk varningsklocka.

Bortsett från sådana futila invändningar är det ändå intressant att notera att av de länder som ligger i topp  (Storbritannien 80%, Schweiz 79%, Australien 78 %, USA 78 % samt Kanada och Nya Zeeland, båda 77%), har alla – med Schweiz som undantag - en sak gemensamt. Primärvårdens läkare har i varierande utsträckning en mer eller mindre uttalad roll som grindvakt i förhållande till sjukhusspecialister. Detta är ju som bekant ett tydligt inslag för ettan på listan – Storbritannien -  vars GP:s har funktionen som ”gate-keepers”.

Att bristande samordning och kontinuitet är en akilleshäl för svensk sjukvård har en rad tidigare undersökningar visat, så på den punkten kommer resultatet inte som en överraskning. En bidragande faktor skulle kunna vara den i Sverige allt sedan 1950-talet starka betoningen av sjukhusvård och mer specialiserad vård på bekostnad av allmänmedicinen. Det förefaller rimligt att ett anta att ett sjukvårdssystem med en hög andel sjukhusspecialister i förhållande till antalet allmänmedicinare har svårare med samordningen än länder där distriktsläkaren är den mest naturliga ingången till vården

Om det verkligen förhåller sig på det sätter kanske vi för svar på
när Myndigheten för vårdanalys kommer med en problembeskrivning till hösten med fokus just på bristande samordning i vården.

torsdag 18 juni 2015

Hur står sig svensk sjukvård vid en jämförelse med andra läner?


I förra veckan presenterade SKL sin tredje internationella jämförelse av svensk sjukvård. I 2005 års rapport var slutsatsen att svensk sjukvård presterade väl vad gällde såväl tillgång till vård som kvalitet och resultat. Kostnaderna var dessutom, vid jämförelse med andra länder, relativt måttliga. I stort sett samma slutsatser drogs i 2008 års studie.

Årets upplaga ”Svensk sjukvård i internationell jämförelse” spinner på samma tema, det vill säga att ”Sverige står sig starkt i de internationella jämförelser där utfallet av vården sätts i fokus. Sverige intar första platsen både i det kvalitetsindex som sammanfattar olika kvalitetsindikatorer och i det effektivitetsindex som sätter kvaliteten i relation till resursförbrukningen”. Värt att notera är att även andra nordiska länder placerar sig högt i ”rankingen”.

Rapporten bygger på jämförelser mellan EU 15 exklusive Grekland samt Norge och USA. ”Grexit” i det här fallet beror på att det helt enkelt saknades data från detta land, vilket väl inte kommer som någon överraskning.

Alla jämförelser av det här slaget är vanskliga och behäftade med olika metodologiska problem. Ett exempel på detta är att det saknas enhetliga principer för att mäta väntetider. Väntetider hör annars, tillsammans med delaktighet och information till patienterna, till den svenska sjukvårdens bristområden.

Rapporten är mycket intressant och en riktig guldgruva, inte minst för oss statistiknördar. Underlaget för slutsatserna är väl underbyggda - det rör sig alltså inte om någon ensidig SKL-partsinlaga.

Är svensk sjukvård av internationell toppklass om vi ser till behandlingsresultaten eller är det en krisbransch som står inför ett nära förestående sammanbrott, som diverse kritiker tycks mena? Svaret på den frågan ligger nog i betraktarens ögon. I vart fall är det svårt att det vid en internationell jämförelse hitta något påtagligt stöd för att ett statligt huvudmannaskap skulle vare en självklart bättre modell för att kunna erbjuda en god vård till en rimlig kostnad.

Planerat vinstförbud inom primärvården i Västernorrland skjuts på framtiden


Den 27 maj gjorde jag förutsägelsen att det av juridiska skäl skulle bli svårt för den rödgröna majoriteten i Västernorrland att på egen hand införa ett vinstförbud för privata aktörer inom landstingets vårdvalssystem. Så blev det också, tanken har lagts på is i åtminstone ett år. I praktiken får man nog avvakta den statliga utredningen i vinstfrågan som före detta kommunalrådet i Malmö, Ilmar Reepalu (S) ska genomföra och som ska vara klar till den 1 november 2016.

Med tanke på det oklara parlamentariska läget, åtminstone i denna fråga, lär det nog dröja med ett definitivt klargörande en bra bit in på 2017 eller möjligen ännu längre.

torsdag 11 juni 2015

Vårdavdelning utan sjuksköterskor med hjälp av delegationer?


Dagens Medicin (DM) har rapporterat att Karolinska universitetssjukhuset vill öppna en avdelning helt utan sjuksköterskor. Det rör sig om vården av utskrivningsklara patienter som väntar på kommunal omsorg. Förslaget beror – inte helt oväntat – på svårigheten att rekrytera sjuksköterskor till verksamheten. Enligt DM har geriatrikens verksamhetschef Johan Löök skrivit till Socialstyrelsen för att pröva ”möjligheten att ge undersköterskor personliga delegationer att sköta vissa sjuksköterskeuppgifter som läkemedelshantering och administration”.

Att frågan är kontroversiell råder det ingen tvekan om, senast jag kollade kommentarsfältet på nätet var det 45 stycken, vilket torde vara något av ett rekord för DM. Flertalet av inläggen kommer från upprörda sjuksköterskor. Måhända är det denna reaktion som fått Löök att dementera uppgiften att avdelningen skulle vara helt renons på sjuksköterskor.

Av den senare artikeln framgår även att Socialstyrelsens svar kommer efter sommaren. I avvaktan på detta tar jag mig friheten att spekulera över vilket besked myndigheten kan väntas avge. Med tanke på att regelverket för delegationer inom hälso- och sjukvården är ganska tydligt känns följande spådom inte som någon högoddsare. Här är en sammanfattning av vad som gäller.

  • Alla hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur hen utför sina arbetsuppgifter.
  • Det är möjligt att delegera en arbetsuppgift till någon som saknar formell kompetens men förvärvat reell kompetens för uppgiften. Den som fattar beslutet ansvarar för att mottagaren har förutsättningar att fullgöra uppgiften på ett sätt som är förenligt med god och säker vård
  • Delegering får inte göras om det av författning, instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp. Just när det gäller läkemedel är begräsningarna i delegationsmöjligheterna tämligen snäva.
  • Beslut om delegering är alltid personligt.
  • All delegering bygger på en professionell bedömning av den legitimerade yrkesutövaren. Vårdgivaren/arbetsgivaren kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter ska delegeras. 

Däremot är det självfallet fritt fram fördela ansvars- och arbetsuppgifter av till exempel administrativ karaktär mellan olika yrkeskategorier.

Den som vill fördjupa sig i ämnet kan själv studera dels patientsäkerhetslagen (2010:659, 6 kap 2 § första och andra stycket) dels Socialstyrelsens föreskrift ”Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård” (SOSFS 1997:14).

Summa summarum, de möjligheter Löök efterlyser finns med andra ord redan med de förutsättningar och begränsningar jag angett ovan. Problemet är nog att hitta några sjuksköterskor som är beredda att ta på sig ansvaret för delegeringsbesluten. Den uppmärksamhet som riktats mot förslaget lär nog knappast underlätta rekryteringen till avdelningen.

måndag 8 juni 2015

Vård till vilket pris som helst?



Dagens Eko har idag  uppmärksammat rekommendationen till landsting/regioner att inte erbjuda med patienter med den ovanliga blodsjukdomen aHus (45 patienter i Sverige) behandling med läkemedlet Soliris. Sjukdomen leder till livshotande tillstånd, med hög risk för bestående njursvikt redan vid insjuknandet. Även om aHus inte kan botas är nyttan av behandlingen god i form av bättre livskvalitet och ett minskat behov av dialys och plasmainfusion.

Bakom beslutet står landstingens och regionernas gemensamma NT-råd som har till uppgift att ta fram vägledande rekommendationer till huvudmännen. Syftet är att se till att nya läkemedel används på ett jämlikt och konstadseffektivt sätt i hela landet.

Problemet med Soliris är prislappen, kostnaden för en årsbehandling med Soliris kan uppgå till 4,5 miljoner kronor för en vuxen patient. Till saken hör också att företaget Alexion inte tillhandahållit något hälsoekonomiskt underlag. Dessutom har det inte gått att träffa en rabattöverenskommelse med företaget. Kärnan i NT-rådets bedömning framstår av följande citat.

”Trots att tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effektstorlek och tillståndets sällsynthet motiverar en högre betalningsvilja ligger i detta fall åtgärdens kostnadseffektivitet mycket långt över vad som kan anses vara en rimlig förhöjd betalningsvilja”.

Beslutet illustrerar ett allt vanligare problem, mycket höga kostnader för nya läkemedel, inte minst för ovanliga sjukdomar. Nu är nog inte sista ordet sagt i den här frågan, som inte blir helt enkel för landsting och regioner att hantera. Till saken hör att beslutet i viss mån också får ses som en del av förhandlingsspelet. För att återigen citera NT-rådet, som anger att rekommendationen att avstå ”gäller i avvaktan på fortsatta prisförhandlingar med företaget”. Räkna med att fortsättning följer - inte bara när det gäller aHus och Soliris.

fredag 5 juni 2015

Lund - universitetssjukhus med begränsad akutmottagning under sommaren 2015


”Vårdcentraler och akutmottagningar på närsjukhusen kommer att ha en god tillgänglighet för att ta hand om akuta patienter under sommaren” skriver Region Skåne i ett pressmeddelande (3/6). Betryggande besked med andra ord men lite längre ner i texten framgår att det inte är ”business as usual”.

I Lund kommer akutmottagningen att förstärkas med primärvårdskompetens i form av läkare och sjuksköterskor. ”Trots detta kommer kapaciteten att vara lägre än tidigare somrar (mellan 22 juni och 16 augusti klockan 2100-0800), vilket innebär att vissa ambulanser kommer att dirigeras om till akutmottagningen i Malmö”. Pressmeddelandet meddelar vidare att ”patienter som själva tar sig till akuten kommer att tas om hand”.  Hur omfattande detta omhändertagande är och om vissa patienter kan komma att skickas vidare till någon annan akutmottagning framgår inte.

Över huvud taget ger vare sig pressmeddelandet eller regionens hemsida någon klar bild av hur verksamheten är tänkt att fungera. Det verkar dock Vårdförbundets tidning Vårdfokus ha kläm på. Bland annat hävdar tidningen att ”inte ens prio 1-larmen, det vill säga patienter med livshotande tillstånd, får köras till akuten i Lund nattetid”. Vårdförbundet i Skåne hade för sin del helst sett att akutmottagningen i Lund skulle hållas stängd under sommaren på grund av bristen på sjuksköterskor. Ywonne Björkman, samordnare för Vårdförbundets huvudskyddsombud i Skåne kallar regionens beslut för en ”tragisk nödlösning”.

I Dagens Medicin anser signaturen AT- läkare ”att inte ha kapacitet på akutmottagningen på ett universitetssjukhus är inget annat än pinsamt...”

Självfallet kommer erfarenheterna från Lund att följas med stort intresse av många. Kanske kan det vara på sin plats med ett studiebesök av planeringsansvariga för Nya Karolinska i Solna. När NKS slår upp portarna ska ju ”vanliga” akutpatienter hänvisas till andra sjukhus. Huruvida Lundalösningen kommer att ses en ”pinsam” och ”tragisk nödlösning” eller en modell för framtiden återstår att se. Klart är dock att problem med kompetensförsörjningen kommer att kräva helt nya lösningar framöver – inte bara i Lund.

torsdag 4 juni 2015

Engelska sjukhus under tvångsförvaltning


Tre engelska sjukhusorganisationer har hamnat under vad som närmast får beskrivas som tvångsförvaltning, eller "special measures" som det så vackert heter på NHS-språk. Mid Essex Hospital Services Trust är en av de tre och varför är inte svårt att förstå när man studerar incidensrapporteringen. Under perioden oktober till och med december 2014 registrerades 44 allvarliga avvikelser innefattande bland annat flera oväntade dödsfall och oförmåga att garantera acceptabel patientsäkerhet i vården av såväl utsatta barn som vuxna.

The Guardian rapporterar att interna dokument visar att de tre organisationerna känt till bristerna och försökt åtgärda dem, utan att lyckas. I vissa fall har ledningen till och med försökt dölja missförhållandena. Särskilt allvarligt ser man på att man i Mid Essex registrerat icke legitimerad personal som legitimerade sjuksköterskor för att bättra på statistiken!

NHS centralt tar nu ett fast grepp över sjukhusen i akt och mening att vända utvecklingen med hjälp av externa "överrockar", något som går under beteckningen "success regime". 

I en tidigare artikel har samma tidning för övrigt beskrivit den växande kritiken mot ett allt större inslag av dyrbara hyrläkare och –sköterskor inom NHS, en diskussion som känns anmärkningsvärt bekant.

Vem var det som sa att statlig sjukvård skulle vara en garant för jämlik vård av hög kvalitet?










NEJM om Brasiliens satsning på primärvård


The New England Journal of Medicine (NEJM) publicerar under 2015 en serie artiklar som översiktligt beskriver olika länders sjukvårdssystem. I varje artikel beskrivs även vilken behandling som erbjuds två ”typpatienter”; en 23-årig frisk kvinnas första förlossning respektive en 55-årig man som drabbas av en lindrig hjärtattack.

I veckans nummer av NEJM är det jättelandet Brasilien som uppmärksammas i allmänhet och dess satsning på en snabb utbyggnad av primärvården i form av lokala multidisciplinära behandlingsteam i synnerhet. Det är väl tveksamt om det går att dra några direkta paralleller mellan svensk respektive brasiliansk vårdutveckling men det finns faktiskt en del gemensamma drag mellan de två sjukvårdssystemen. Vilka dessa är kan den som är intresserad själv bilda sig en uppfattning om, här är länken.

På tal om Sverige var det för övrigt detta land som fick inleda länderbeskrivningen i en artikel av Anders Anell, läs den gärna.

måndag 1 juni 2015

Målrelaterad ersättning utan effekt på mortaliteten


Det finns stora förväntningar att det ska vara möjligt att förbättra vårdens kvalitet och resultat med hjälp av ekonomiska incitament i form av P4P - payment for performance. Inte minst i USA är sådana modeller vanliga men allra längst har man gått inom NHS. För ett decennium sedan infördes ett rikstäckande P4P-system inom primärvården i England i form av Quality and outcomes framework (QOF).

Hela 25 % av allmänläkarnas ersättning bygger på ett sort antal indikatorer inom ramen för QOF. I mars presenterades en omfattande utvärdering av systemet i BMJ; Investigating the relationship between quality of primary care and premature mortality in England (BMJ 2015:350). Tyvärr är inlägget inte fritt tillgängligt men en mycket läsvärd sammanfattning av studien finns på Läkartidningens webb med distriktsläkarna Lars Borgquist och Andy Maun som författare.

De båda konstaterar att "studien visade att incidenten av förtida mortalitet i vanliga sjukdomstillstånd i befolkningen inte hade påverkats genom det engelska rikstäckande, målrelaterade ersättningssystemet till primärvården. Däremot fanns högre mortalitet i socialt utsatta och urbant belägna områden".

Slutsatserna från England ligger väl i linje med en rad utvärdering av en rad P4P-system i USA. Om det beror på at hela idén är förfelad eller att man ännu inte lyckats utveckla de rätta incitamenten råder det delade meningar om. Däremot kan man nog dra slutsatsen att ytterligare resurser till hälso- och sjukvården knappast är den mest effektiva metoden att åstadkomma förbättringar i folkhälsan vilket ligger i linje med principen om avtagande gränsnytta.

Sist men inte minst - läs artikeln!