måndag 28 september 2015

Skattehöjningar att vänta



Den ekonomiska utvecklingen för landsting och regioner ser, som jag tidigare påpekat, inte helt ljus ut på sina håll. Inte minst oroande är kostnadsutvecklingen inom sjukhusvården. Därför är det kanske inte så oväntat att frågan om skattehöjningar aktualiseras på flera håll.

I region Skåne vill den styrande rödgröna minoriteten dra in drygt 700 fräscha miljoner genom en höjning med 30 öre per skattekrona. Hur det blir med den saken är oklart; hittills har allianspartierna och SD varit avvisande. För ett år sedan väckte det en hel del uppmärksamhet när S och MP fick igenom sin budget genom att först taktikrösta på SD:s budgetförslag, ett agerande som inte direkt tilltalade partiledningen på nationell nivå.
I Västernorrland vill S dels höja skatten med 70 öre, dels genomföra omfattande strukturförändringar som framför allt slår mot sjukhuset i Sollefteå. Allt talar för att det kommer att finnas en majoritet för en skattehöjning men hur det går i övrigt är i skrivande stund osäkert.
Även i Norrbotten är skattesatsen på tapeten men den rödgröna majoriteten (S, V och MP) har ännu inte presenterat något officiellt förslag. Rykten gör dock gällande att det kan handla om en krona eller mer. Den senaste norrbottniska skattehöjningen – år 2009 – landade just på denna nivå – eller 98 öre för att vara exakt.
Positionerna kommer att klarna under oktober och november. Klart är dock att den så kallade extra miljard som tillförs i statsbudgeten är 2016 inte räcker till för att rädda situationen i de landsting/regioner som befinner sig i en särskilt utsatt ekonomisk situation.

Fel om intraprenader - men ändå rätt!


I en tidigare Blogg (17/9) skrev jag att mig veterligen drivs inget svenskt sjukhus som intraprenad. Påståendet framfördes mot bakgrund av att Landstinget Västernorrland beslutat utreda möjligheterna till en sådan organisationsform för sjukhuset i Sollefteå.

Påståendet var felaktigt i så måtto att lasarettet i Enköping faktiskt drivits som just intraprenad under ett antal år. Till saken hör dock att landstingsfullmäktige i juni i år beslutade att intraprenaden ska avvecklas. Av beslutsunderlaget framgår att sjukhuset ”inte kunna utnyttja intraprenadens möjligheter i någon större grad” och att ”intraprenaden inte anses ha haft någon reell effekt”.

Summa summaren; jag hade fel men fick ändå rätt! Hur det går i Sollefteå återstår att se. Den stora frågan där just nu är om de  föreslagna strukturförändringarna,  inklusive stängningen av sjukhusets förlossningsvård, kommer att bli av eller inte. I avvaktan på ett sådant ställningstaganden är det knappast intraprenadmöjligheten som tilldrar sig det största intresset.


måndag 21 september 2015

Akutvård i kris, NHS på randen till kollaps


Svenska Dagbladet har i en serie artiklar belyst vad som går under benämningen ”Akutvårdens kris” i Stockholm. Tidningen hänvisar till stängda vårdplatser på grund av personalbrist och en sjukhusledning som sitter i ”ständiga krismöten”.  Såväl fackliga organisationer som oppositionen i landstinget kräver omedelbara åtgärder. Samtidigt hävdar en anonym anmälan till IVO att cancervården vid Radiumhemmet befinner sig i ”fritt fall”. 

Larmrapporter om brister inom vården på grund av brist på framför allt läkare och sjuksköterskor är förvisso inget unikt för huvudstaden. Något av en motbild tecknas i SKL-rapporten ”Svensk sjukvård i internationell jämförelse”.  Således intar Sverige "första platsen både i det kvalitetsindex som sammanfattar olika kvalitetsindikatorer och i det effektivitetsindex som sätter kvaliteten i relation till resursförbrukningen” (se min blogg 18/6). Att en och samma verklighet kan beskrivas så olika är onekligen tankeväckande. Eller är det möjligen så att det är ännu värre ställt i andra länder?

Riktigt illa tycks det i alla fall vara i Storbritannien - i vart fall om man ska tro den förre liberaldemokratiska sjukvårdsministern Norman Lamb. I en intervju med the Observer hävdar han att ”NHS will crash within two years with catastrophic consequences unless the government orders an immediate multibillion pound injection”. Mot detta kan ställas erfarenheten att stora ekonomiska påslag på ett bräde riskerar att medföra ökade kostnader utan motsvarande ökning av kvalitet och service. Åtminstone var det den slutsats som den brittiska riksrevisionen drog när man granskade en tidigare kraftfull ekonomisk vitamininjektion till NHS.

I Sverige överraskade för övrigt regeringen i dagens budgetproposition med en extra dusör till vården. När den föreslagna miljarden fördelas på landsting och regioner rör det sig dock om en, i och för sig välkommen, men inte på något sätt avgörande tillskott till ekonomiskt pressade huvudmän.

torsdag 17 september 2015

Om eventuell intraprenad vid Sollefteå sjukhus och utspel om färre akutsjukhus


Hälso- och sjukvårdsnämnden i Västernorrland behandlade i förra veckan det omdiskuterade förslaget om förändringar i arbetsfördelningen mellan länets tre sjukhus (se blogg 25/8). Som väntat beslutades att ta fram ett fördjupat underlag i form av konsekvensanalyser ur olika perspektiv. Mindre väntat var att den röd-gröna majoriteten ställde sig bakom oppositionens förslag att ”utreda möjligheten för personalen att driva hela eller delar av verksamheten vid Sollefteå sjukhus som intraprenad”.

För ganska många år sedan lanserades intraprenader som något av ett alternativ till konkurrensutsättning och upphandling av privata aktörer. Tanken är att verksamheten ska bedrivas med betydligt större frihetsgrader för personalen jämfört med den traditionella förvaltningsformen men med bibehållen offentlig anställning.

Med tiden kan man nog säga att entusiasmen för denna lösning svalnat något och någon mer utbredd företeelse har intraprenaderna inget blivit. Sökning på nätet tyder på att de tycks vara vanligast med denna – inte helt vanliga - driftform inom äldrevården. Något svenskt sjukhus drivs inte på intraprenad och inte heller – såvitt jag vet – delar av sjukhus.

En särskild utmaning i fallet Sollefteå blir nog att hitta en vettig avgränsning i förhållande till den organisation med länskliniker och länsklinikchefer som nyligen satts i sjön och som ska svara för att samordna verksamheten vid länets sjukhus – inklusive det i Sollefteå.

För övrigt tyder en artikel av veckans nummer av Dagens Medicin att utredningen om den högspecialiserade vården under ledning av förre SBU-direktören Måns Rosén kan vara beredd att ta ut svängarna. Enligt tidningen planerar utredningen ”att föreslå en särskild utredning om hur många akutsjukhus Sverige ska ha”. Rosén anser att ”det är realistiskt att tro att man med färre och större akutsjukhus skulle kunna rädda fler liv”.

Till saken hör att utredningens direktiv är tydligt avgränsade till att avse den högspecialiserade vården och ingenting annat. Möjligen kan inspelet vara något av en försöksballong för att se vilka reaktionerna blir från olika håll i denna ingalunda okontroversiella fråga. Ser med spänning fram mot facit som kommer i november då utredningen ska vara klar.

fredag 11 september 2015

Mest sjuka äldre, vacklande landstingsekonomi och deppiga sjukhusläkare


Statskontoret har utvärderat regeringens satsning på de mest sjuka äldre (multisjuka som de ibland också kallas). Under femårsperioden 2010-2014 avsattes totalt 3,8 miljarder i bidrag till kommuner och landsting för att stärka ett systematiskt arbetsätt i vård och omsorg. Till det positiva hör slutsatsen att ”förutsättningarna för arbetet med de mest sjuka äldre har förbättrats”.

Samtidigt konstateras att ”vården och omsorgen inte i någon större utsträckning blivit mer sammanhållen, det vill säga […] är individanpassad och samordnad över specialitets- och organisationsgränser”. Inte heller är varaktigheten i förbättringsarbetet säkerställt.

Vidare bedömer myndigheten att ”rätt utformade prestationskrav kan stärka styreffekten av en satsning” – dock med ett inte oviktigt tillägg. ”Prestationsersättning är däremot inte lämplig när kunskapen om orsakssambanden är låg. Detta gäller för resultatindikatorerna för sammanhållen vård och omsorg”.

Den ekonomiska utvecklingen för många landsting/regioner är inte direkt lysande, åtminstone ur skattebetalarnas perspektiv. Dagens medicin talar om ”stålbad” i flera landsting. Problemet är i hög grad förknippat med hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. Således berättar SvD att Danderyds sjukhus ligger särskilt illa till i det här avseendet. För att få ner kostnaderna inför 2016 till en acceptabel nivå sätter landstinget nu in en ”överrock”. På åtta veckor ska konsultföretaget Cap Gemini analysera läget och komma med åtgärdsförslag.

Ett annat oroande inslag är det kraftiga fördyringar som drabbat flera investeringar i arbetet med att modernisera sjukhus som börjar ha ganska många år på nacken. Ett aktuellt exempel är Akademiska i Uppsala där en budgeterad kostnad på 1,8 miljarder, så sent som i juni i år kalkylerades bli cirka en halv miljard dyrare. Knappt två månader senare hade summan stigit med ytterligare 100 miljoner vilket fick landstingsledningen att gå i taket. Projektet är nu tillfälligt stoppat, samtidigt som den ansvariga förvaltningsdirektören fått sparken.

Jag avslutar med ännu en dyster nyhet, hämtad från The Guardian. Tidningen refererar resultatet av en enkät som riktades till drygt 800 erfarna engelska sjukhusläkare (svarsfrekvens 81 %). Åtta av tio svarande uppgav att de hade funderingar att gå i tidig pension som ett direkt resultat av pressen i arbetet. Drygt 70 % angav att stressen negativt påverkat den egna hälsan och medfört sjukdomar depression, typ-2 diabetes, högt blodtryck och magsår eller stroke. Nog kan man bli deprimerad för mindre …

måndag 7 september 2015

Blandat konfekt – om AT-läkare, akutläkare och holländsk sjukvårdsreform efter tio år


Med sommaren i backspegeln har nyhetsflödet tagit ny fart. Här kommer ett litet nedslag i några i mitt tycke särskilt intressanta frågor.

Den femte upplagan av SYLF:s AT-ranking har besvarats av nästan 1600 AT-läkare som fullgör eller nyss avslutat sin AT-tjänstgöring. SYLF skriver på sin hemsida att de svarande ger ”en oroväckande bild av tillståndet för AT. Medan AT fortfarande håller hög kvalitet på många orter och kliniker berättar ett mycket stort antal svarande, från en lång rad av landets AT-orter, om en AT vars roll som utbildningstjänst och yrkesintroduktion allt mer utarmas”. För första gången har SYLF frågat om AT-läkarna (i praktiken) tjänstgör som ensam primärjour på akuten utan stöd av en legitimerad läkare. Nästan 2/3 svarar ja på frågan, något som sannolikt kommer att noteras med stort intresse av IVO.

På tal om AT så har SKL yttrat sig över förslaget till reformerad läkarutbildning. Inte helt oväntat blir det tummen ner för ett avskaffande av AT-tjänstgöringen. AT är en viktig rekrytringsbas för landstingen och osäkerheten är stor om konsekvenserna av förslaget.

SKL :s invändningar torde väga tungt i den här frågan och därför är min prognos att AT blir kvar, möjligen med vissa mindre justeringar. En liten öppning från SKL:s sida är kanske formuleringen att det i vart fall krävs ”ytterligare utredning” om AT ska upphöra.

I en tidigare blogg (6/5) har jag diskuterat konsekvenserna av att allt fler sjukhus nu inför särskilda akutläkare. För den intresserade kan jag rekommendera artikeln ”Stort behov av akutläkare på jourtid” som beskriver erfarenheterna av ett akutläkarprojekt vid Norrlands universitetssjukhus (NUS). Klart läsvärt!

För ganska många år deltog jag tillsammans med kollegor från såväl Sverige som Storbritannien i en studieresa till Nederländerna för att lära oss mer om hur ett försäkringsfinansierat sjukvårdssystem med konkurrerande utförare fungerar. Trots stora ansträngningar av våra tillmötesgående holländska värdar kunde vi bara konstatera att upplägget var alltför komplicerat för att förstås. Dock sade man sig vara nöjd med resultaten så vår slutsats var enkel; ”if it ain´t broke, don´t fix it”.

Så blev det nu inte och en omfattande sjukvårdsreform genomfördes för drygt ett decennium sedan, vars konsekvenser finns beskrivna i NEJM:s senaste presentation av olika länders sjukvårdssystem. Än en gång besannas slutsatsen stora och övergripande sjukvårdsreformer är något av ett vågspel. Artikelförfattaren konstaterar således att ”Det holländska experimentet med införande av reglerad konkurrens tar tid, är tekniskt och politiskt komplext och kräver många ad-hoc-lösningar – samtidigt som utfallet är långt ifrån säkert […] Efter nästan 10 år har inte reformen medfört vare sig den önskade kostnadskontrollen eller det förväntade kvalitetslyftet”.