tisdag 27 oktober 2015

Myter och fakta om fördelning av arbetsuppgifter inom vården


Dagens Medicin har intervjuat Göran Stiernstedt, vars utredning om effektivare resursutnyttjande inom vården blir klar i slutet av året.  I artikeln konstaterar Stiernstedt att ”det finns få formella hinder mot att ändra arbetsfördelningen inom sjukvården.” På frågan om varför inte denna möjlighet utnyttjas i större utsträckning blir svaret ”det är säkert en fråga om makt, revirtänkande och tradition”.

Passande nog har Socialstyrelsen i dagarna redovisas en omarbetad version av den tio år gamla handboken ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården”. Uppdatering beror inte på att reglerna förändrats utan är en följd av att en del av de lagar som den tidigare handboken byggde på inte längre gäller.

Myndigheten får allt fler frågor om det som ibland kallas jobbglidning, taskshifting eller kompetensväxling . För egen del föredrar jag uttrycket uppdragsväxling men innebörden är förvisso densamma.

Som bekant har det blivit vanligare att sjuksköterskor tar över arbetsuppgifter som traditionellt utförts av läkare. En intressant iakttagelse är att det numera också blivit vanligare att svårigheten att rekrytera sjuksköterskor medfört samma utveckling vad gäller undersköterskor. Här kan man nog säga att det i många fall handlar om att återföra sådana arbetsuppgifter som tidigare utfördes av just undersköterskor.

Sammanfattningsvis gäller, liksom tidigare, följande grundläggande förutsättningar.
·      Verksamhetschefen ansvarar för att personalen har nödvändig kompetens för sina arbetsuppgifter
·      All hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han/hon utför sina arbetsuppgifter. Detta gäller även för icke-legitimerad personal, till exempel undersköterskor
·      Delegering av arbetsuppgift får göras till annan om det är förenligt med kravet på god och säker vård. Den som delegerar en uppgift till någon annan svarar själv för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften
·      Många medicinska arbetsuppgifter kan fördelas till icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utan att det krävs en delegering
·      Det är möjligt att delegera en arbetsuppgift till någon som saknar formell kompetens men förvärvat reell kompetens för uppgiften. Arbetsuppgift som enligt författning, instruktion eller liknande är förebehållen viss yrkesgrupp får inte delegeras om det inte finns bestämmelse som tillåter delegering. Sådan delegering avser vanligtvis läkemedelshantering i öppen vård
·      Endast sjuksköterskor får delegera att iordningsställa och administrera läkemedel. En läkare kan således inte delegera denna uppgift till en undersköterska
·      Landstinget kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter ska delegeras. Däremot kan arbetsgivaren till exempel bestämma att en viss yrkesgrupp inte får utföra en viss arbetsuppgift även om det inte finns någon lag eller regel som förbjuder det

Jag delar Göran Stiernstedt bedömning att de största hindren mot en annan fördelning av arbetsuppgifterna i första hand inte återfinns i gällande lagstiftning och regelverk.

Stora skillnader i läkarbemanningen inom primärvården


Mer än en tredjedel av primärvårdsläkarna i Sverige arbetar på vårdcentraler som har dålig eller mycket dålig läkarbemanning. Samtidigt är skillnaderna mellan landstingen betydande. Svårast är situationen i Dalarna och Örebro där en stor del av vårdcentralerna har ett vakansläge på över 50 procent. I den andra ändan återfinns Stockholms läns landsting som i stort sett har full bemanning.

Uppgifterna är hämtade från (ännu inte publicerad) enkät som utförts av Läkarförbundet och som kortfattat refereras i Läkartidningen. Enkäten riktade sig till 6 600 primärvårdsläkare och svarsfrekvensen uppgår till drygt 60 procent.

Några av slutsatserna i övrigt.
·      Studien visar att det är svårt för landstingen att komma till rätta med problemen. Således låg Dalarna och Örebro dåligt till även för tre år sedan, då en liknande enkät genomfördes
·      Antalet distriktsläkare som uppnår pensionsåldern kommer att öka kraftigt de närmaste fem-tio åren. Rapportens slutsats är att ”det finns anledning till oro över att den redan i dag mycket ansträngda bemanningssituationen i primärvården kommer att förvärras under de närmaste åren”

Sverige har som bekant, jämfört med andra OECD-länder, en betydligt högra andel sjukhusspecialister i förhållande till antalet specialister i allmänmedicin. I nuläget finns inga tecken som tyder på att den relationen är på väg att förändras till primärvårdens fördel. Frågan om arbetsfördelningen mellan distriktsläkare och andra specialiteter kommer med all sannolikhet att bli en fråga som kommer att tilldra sig växande uppmärksamhet framför.

onsdag 14 oktober 2015

S + M = sant i region Jämtland Härjedalen


Jag har tidigare rapporterat om den minst sagt bekymmersamma ekonomin för Region Jämtland Härjedalen. Att situationen är synnerlig prekär framgår av att det bildas en ny majoritet ; S+M! Därmed upphör det hittillsvarande samarbetet mellan S, V och MP.

I ett gemensamt pressmeddelande säger företrädare för de två partierna att det ”allvarliga ekonomiska läget kräver kraftfulla åtgärder och en tydlig politisk ledning med kraft i beslutsfattande”. Den nya majoriteten får tillsammans en majoritet på 32 av totalt 55 ledmöter i regionfullmäktige.

Bakgrunden till beslutet är framför allt oenighet om skattesatsen mellan de röd-gröna. S vill att en eventuell skattehöjning ska föregås av åtgärder för att begränsa kostnadsutvecklingen. V vill däremot höja med en krona från och med 2016 och MP med 50 öre. Bildandet av den nya majoriteten har vissa pikanta inslag. Således delgav S respektive M sina forna samarbetskollegor om "äktenskapets" upplösning via SMS. Så här kärnfullt messade således M. "Hej Eva och Lars-erik vi har ikväll beslutat att Moderaterna bildar majoritet med Socialdemokraterna på grund av det svåra ekonomiska läget./enligt uppdrag Susanné". Kort och kärnfullt får man nog säga!

Ska bli spännande att se hur det hela utvecklas - och inte minst - kommer fler att följa efter? Majoritetsförhållandena är ju som bekant minst sagt skakiga på många håll samtidigt som ekonomin dyker.

Hyrläkare i primärvården - företeelse som kommit för att stanna?


Idag redovisade Konkurrensverket (KKV) rapporten ”Hyrläkare i primärvården” (rapport 2015:10). Rapporten är resultatet av en kartläggning av landstingens och regionernas upphandlingar och kostnader. Totalt har kostnaden för vårdbemanning ökat från 2,86 miljarder kronor 2013 till 3,43 miljarder 2014. 85 procent av kostnaderna avsåg läkare samtidigt som primärvårdens andel av kostnaderna var ca 40 procent.

Materialet innehåller en hel del matnyttigt varav jag särskilt vill lyfta fram följande.

Ett enda landsting – Kalmar – har lyckats med konststycket att minska kostnaderna för inhyrd personal 2014 jämfört med 2013. Försök att införa hyrläkarstopp har inte fungerat i parktiken då läkarbristen blivit akut. ”Ett landsting som har prövat att införa restriktivitet i användandet av hyrläkare konstaterade att det varit svårt att klara detta. Trycket på politikerna att upprätthålla bemanningen och därmed
tillgängligheten för medborgare har blivit för stort, vilket gjort att landstinget inte klarat av att hålla fast vid restriktiviteten.” Vidare konstateras att införande av hyrstopp ”som har prövats vid flera tillfällen genom åren, är inte en lösning utan har snarare förvärrat situationen”.

Flera av de intervjuade efterlyser en nationell samordning. Här kan man ju konstatera att SKL:s ambitioner att medverka till en minskning av hyrpersonal hittills inte direkt krönts med någon större framgång (min synpunkt, inte KKV:s). Döm själv om jag är orättvis genom att läsa det här SKL- inlägget på DN Debatt  i december 2012 där målet var att antalet hyrläkare skulle halveras till 2014.

Inhyrd personals andel av personalkostnaden uppgår vanligen till 1-2 procent. Allra största relativa kostnader för hyrläkare har Dalarna, där denna kostnad inom primärvården uppgick till 120 miljoner kronor av en total personalkostnad på 650 miljoner. Sett i relation till befolkningsmängden ligger Dalarna i topp, följt av Gävleborg och Jämtland. Lägst kostnad för hyrläkare per invånare har Stockholms läns landsting.

Flera av de intervjuer som KKV genomfört med företrädare för landstingen har uppgett att man inte tycker sig se någon förbättring av tillgången på allmänläkare under de närmaste åren.

Att behoven av hyrläkare är störst i glest befolkade regioner är förvisso ingen nyhet. Samtidigt menar verket att behoven av hyrläkare på vissa vårdcentraler i tätort kan ha ett samband med vårdcentralens anseende. ”Vårdcentralens rykte spelar roll, kanske större än vi trott i tidigare rapporter. Om vårdcentralen exempelvis ofta byter chef eller har dålig arbetsmiljö kan det påverka läkarbemanning och medföra ett ökat behov av hyrläkare”.

Rapporten innehåller en jämförelse av kostnaderna för egen personal respektive hyrläkare där hänsyn även tagits till bland annat arbetsgivaravgifter och kostnader för tjänstepension för egna anställda. Med detta räknesätt uppgår kostnaden för en landstingsanställd distriktsläkare till i medeltal 611 kronor per timme. Detta kan jämföras med kostnaden för en hyrläkare som är specialist i allmänmedicin ligger mellan 900 och 1200 kronor per timme under kontorstid. Hänsyn har inte tagits till eventuella skillnader i produktivitet respektive kvalitet och effektivitet, något som ju som bekant är betydligt svåra att beräkna.

Sammantaget ger materialet en bra bild av utnyttjandet av hyrläkare i primärvården. Någon enkel patentlösning på hur målet att minska inslaget av bemanningspersonal finns inte och ska man tro Konkurrensverket finns det mycket som talar för att det är en företeelse som kan väntas bli seglivad. Rapportens mer konkreta förslag handlar om hur upphandlingarna kan utvecklas och uppföljningen förbättras. Samtidigt är det en marknad som utmärkt av avsaknad av reell och väl fungerande konkurrens mellan olika aktörer.

måndag 12 oktober 2015

Rekordstort budgetunderskott för NHS England och dramatik om besparingar i Västernorrland

NHS i England riskerar att gå mot ett rekordstort budgetunderskott år 2015/16 (brutet räkenskapsår) enligt övervakningsmyndigheten med det passande namnet Monitor.  Monitor offentliggjorde nyligen siffrorna för utfallet andra kvartalet 2015 (Quarterly Report april-juni). Skenande kostnader har medfört ett budgetöverskridande på mer än 5.5 miljarder kronor för perioden samtidigt som måluppfyllelsen vad gäller bland annat väntetider för olika behandlingar och insatser försämrats. Om inga åtgärder vidtas riskerar verksamheten att gå med ett underskott på mellan 25 och 30 miljarder under det nu påbörjade verksamhetsåret.

En viktig orsak till försämringen är löneutveckling utöver budget. Löneglidningen förklaras av att det blivit allt svårare att rekrytera personal vilket även medfört att kostnaderna för inhyrd personal skjutit i höjden på ett sätt som inte längre kan accepteras. Med början denna månad kommer därför begränsningar införas i hur mycket inför personal som får tas in från bemanningsföretag. Hur det blir med den saken i praktiken ska bli intressant att följa.

Sjukvårdsorganisationer med röda siffror – vilka blir allt fler – riskerar att hamna under vad som påminner om tvångsförvaltning. En ny organisation – NHS Improvement – har bildats för att säkerställa vad som på svenska skulle heta Budget i balans.

På hemmaplan kan rapporteras att den skattehöjning med 30 öre som det rödgröna minoritetsstyret i Skåne tänkt sig sannolikt kommer att röstas ner av de borgerliga med stöd av Sverigedemokraterna. I Norrbotten har den knappa rödgröna majoriteten – ett mandats övervikt i fullmäktige - preciserat den aviserade skattehöjningen till 1:16.

I Västernorrland tog S-planerna på en skattehöjning med 50 öre och strukturförändringar riktade mot framför allt sjukhuset i Sollefteå en minst sagt oväntad vändning vid den gångna helgens S-länsmöte. Redan på lördagen uppmanade en enig distriktsstyrels landstingsstyrelsens ordförande Eva Strömqvist (S) att avgå. Vid söndagens möte med partiets förtroenderåd upphävdes därefter det tidigare stödet för förändringarna i Sollefteå. Partiet har inte heller bundit sig för hur stor skattesatsen ska vara. En inte alltför vågad gissning är att det nog kan bli tal om ytterligare någon 10-öring för att vinna mer tid för den breda och öppnare process som nu ska genomföras enligt (s)tällningstagandet.

måndag 5 oktober 2015

Apoteksakut eller expressakut på sjukhus?


”Lindrigt sjuka kan komma att skickas till apotekets farmaceuter i framtiden. Avlastade akutmottagningar och större utnyttjande av apotekens farmaceuter skulle spara miljarder kronor åt vården” Åtminstone om man ska tro ett TT-meddelande som fått stor medial spridning.

Studerar man uppgifterna närmare visar det sig att det handlar om PR för en kommande – inte ännu genomförd – studie om sjukvårdsrådgivning. Studien är ett samarbete mellan Luleå Tekniska Universitet (LTU), Sjukvårdsrådgivningen och – surprise, surprise – Apoteket AB. Den doktorand vid LTU som ska svara för studien hävdar att ”ungefär 13 procent av alla läkarbesök i primärvården hade kunnat hanteras på apoteksnivå. Skulle man lyckas få över alla de här besöken till apoteket på rikstäckande nivå så är det 3,3 miljarder till primärvården”.

Resultatet av studien ska redovisas våren 2016. I avvaktan på det kan man förundras över medias okritiska hantering av nyheter av det här slaget.

I region Jämtland/Härjedalen överväger man en helt annan lösning på samma problem. P4 Jämtland vet berätta att ett konsultföretag (i bemanningsbranschen får man förmoda) lanserat förslaget att öppna en ”expressakut” vid Östersunds sjukhus. Vid denna ska ”enklare fall som infektioner, magont och stukade fötter” behandlas. Samtidigt ska hälsocentralerna i Östersund helt ta bort sina akuttider och koncentrera sig på kroniskt sjuka och äldre.

Regiondirektör Björn Eriksson tycker enligt radioinslaget att ”det låter intressant och det ska vi absolut titta på”. Han är även tilltalad av tanken att de stafettläkare som är tänkta att bemanna ”expressen” ska få betalt per behandlad patient.

Huruvida lösningen kommer att bidra till att sänka kostnaderna för den ekonomiskt trängda regionen framgår inte. Oavsett vad man anser om apotek- eller expressakuter så finns det anledning att kalkylera med risken att effekten blir att antalet besök totalt sett ökar. Mer om detta går att läsa i en av mina tidigare bloggar ”För lätt till akuten” (8 maj 2015)