Det
är ingen tvekan om att Göran Stiernstedt lyckats väl med att fånga in de
utmaningar den svenska hälso- och sjukvården står inför. Betänkandet är
dessutom en veritabel guldgruva båda vad gäller fakta och reflektioner.
Även
om analysen i många avseenden är knivskarp saknas dock den rätta skärpan i en
av de mest grundläggande frågorna – hur ska omställningen från ett ”sjukhustungt”
till ett mer primärvårdsorienterat sjukvårdssystem förverkligas? Tanken att dels
flytta ut sjukhusspecialister till primärvården, dels omskola sjukhusspecialister
till allmänmedicinare är ingalunda ny. Hittills har olika initiativ med den
inriktningen inte lett till några mer konkreta resultat, något som utredaren
också konstaterar.
Långsiktigt
avgörande för den framtida läkarstrukturen är avvägningen mellan ST-läkare i
allmänmedicin respektive övriga specialiteter. Utredaren snuddar vid detta
förhållande utan att lämna några konkreta förslag, vilket kanske inte är så
konstigt med tanke på att frågan är högst kontroversiell. Det skulle helt
enkelt krävas åtgärder för att begränsa tillväxttakten i den mer specialiserade
vården, det vill säga länssjukhus och universitetssjukhus. Hittills är det få
om ens någon sjukvårdspolitiker som ens vågat antyda den tanken, även om utredaren
Måns Rosén pekat i den riktningen (se min blogg den 8/1 – ”Hur mycket träning
behöver kirurger”).
Det
kan f.ö. vara värt att notera att Sverige i ett internationellt perspektiv
satsar ovanligt mycket av sina sjukvårdsresurser på universitetssjukvård,
vilket framgår av en jämförande analys som redovisades av konsultfirman
McKinsey i höstas. Således lägger t ex. Storbritannien sex procent av den
samlade sjukvårdsbudgeten på denna vårdnivå medan motsvarande siffra för
Sverige är 22 procent. Medan ett tyskt universitetssjukhus betjänar i
genomsnitt 2,6 miljoner invånare handlar det i Sverige om 1,4 miljoner.
Det
Stiernstedtska förslaget att dela upp primärvården på en allmän respektive
riktad del (med ansvar för äldre med omfattande behov) har, med något undantag,
inte mottagits med någon större entusiasm. Min bedömning är att det inte kommer
att förverkligas – även förslaget om ett ”mjukt” remisstvång till sjukhusens
akutmottagningar lär gå samma öde till mötes.
Andra
delar av betänkandet kommer däremot att få varierande grad av genomslag vilket
den nyligen träffade överenskommelsen mellan staten och SKL om ”stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården” (”professionsmiljarden”)
illustrerar. Avtalet ligger helt i linje med utredningens tankegångar inom tre
områden; bättre administrativt stöd (inklusive IT), effektivare
arbetsfördelning och åtgärder för att trygga kompetensförsörjningen.
Även
i övrigt finns det nog ett och annat som kan falla regering, riksdag och SKL på
läppen. Ett sådant exempel torde vara att ändra vårdgarantin inom primärvården
till en rätt till en medicinsk bedömning inom tre dagar utan koppling till viss
yrkeskategori.
Särskilt
nyfiken är jag dock på hur det blir med förslagen att minska detaljstyrningen
av vården. Utredningens sammantagna bedömning är ju att ”huvudmännens
ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer
detaljerade ersättningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad
till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärksammas […] Upplevelsen är att
man högre upp efterfrågar en `hagelsvärm” av siffror` där många uppgifter inte
säger särskilt mycket om tillståndet i verksamheten”. Även ”metodiken att
kommunicera och styra genom strategier, policies, riktlinjer och
handlingsplaner” får sig en känga. Här hänvisar utredningen till att man i ett
landsting räknat till ”3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281
handlingsplaner.”
Ytterst
handlar det här om inflytandet över verksamheten. Om fler beslut ska fattas ”av
professionen” måste färre fattas på övergripande nivåer. Jag har svårt att tro
att alla inblandade - inklusive statsmakterna – stillatigande och någorlunda
helhjärtat kommer att omfamna en sådan maktförskjutning.
Till
sist kan jag inte läsa bli att gnälla – utredningen hade mått väl av att
underkastas kritisk granskning av en professionell lektör. Tröttsamma
upprepningar är legio och vad som nu har sagts på 792 sidor kunde ha klarats av
minst lika bra på hälften så många. Risken med den valda utformningen är att
det endast är vi utredningsnördar som orkar ta oss igenom hela materialet. Det
vore i så fall synd med tanke på att alla godbitar som trots allt finns
inbäddade i den överdimensionerade textmassan.