söndag 31 januari 2016

Akutkirurgi avvecklas - utan protester


I fredags (29/1) offentliggjorde Landstinget i Värmland planerna på att helt avveckla den akuta kirurgin vid sjukhuset i Arvika från och med sommaren. Normalt brukar förslag av det här slaget leda till minst sagt upprörda protester från såväl vårdpersonal som ortsbefolkning. Ett aktuellt exempel på detta är den turbulens som de tänkta strukturförändringarna i Sollefteå utlöste i höstas. Såväl landstingsstyrelsens ordförande som landstingsdirektören fick avgå och först senare i år kommer slutgiltigt besked i frågan.

Kritikerna brukar åberopa vad jag brukar kalla för sjukhusvårdens dominoteori; ”först försvinner BB, sedan akutkirurgin, sedan narkosläkarna och sen har vi bara en vårdcentral kvar”. Just i Värmland stämmer det historiskt sett rätt bra om man ser till hur sjukhusen i såväl Säffle som Kristinehamn sakta men säkert avvecklades. Samtidigt finns det exempel på andra håll i landet där omstrukturerade sjukhus utan såväl BB som akutkirurgi klarar sig alldeles utmärkt.

I Värmland och Arvika tycks nyheten dock tas med visst lugn. Kommunalrådet Peter Söderström säger således till Värmlands Folkblad att ”det blir en försämring. Men det räddar sjukhuset på sikt”. Det hör till saken att de akuta kirurgiska operationerna under jourtid upphörde redan förra sommaren. Sedan dess är antalet akuta kirurgiska ingrepp begränsade till ett fåtal varje vecka.

I övrigt påverkas inte det akuta omhändertagandet som även i fortsättningen erbjuds på den dygnet runt öppna akutmottagningen. Den internmedicinska verksamheten berörs inte direkt samtidigt som det görs satsningar på dialys och palliativ vård. Dessutom kommer planerade kirurgiska och ortopediska ingrepp att göras i Arvika även i framtiden.

Avsaknaden av motstånd kan nog härledas till att det  varit svårt att rekrytera kirurger till Arvika samtidigt som IVO ställt sig kritisk till den medicinska kvaliteten. Mot den bakgrunden är det kanske inte så konstigt om det inte blir någon större opposition mot planerna som kommer att utvecklas mer i detalj senare under våren. 

måndag 25 januari 2016

"Effektiv vård" (SOU 2016:2) - från teori till praktik?


Det är ingen tvekan om att Göran Stiernstedt lyckats väl med att fånga in de utmaningar den svenska hälso- och sjukvården står inför. Betänkandet är dessutom en veritabel guldgruva båda vad gäller fakta och reflektioner.

Även om analysen i många avseenden är knivskarp saknas dock den rätta skärpan i en av de mest grundläggande frågorna – hur ska omställningen från ett ”sjukhustungt” till ett mer primärvårdsorienterat sjukvårdssystem förverkligas? Tanken att dels flytta ut sjukhusspecialister till primärvården, dels omskola sjukhusspecialister till allmänmedicinare är ingalunda ny. Hittills har olika initiativ med den inriktningen inte lett till några mer konkreta resultat, något som utredaren också konstaterar.

Långsiktigt avgörande för den framtida läkarstrukturen är avvägningen mellan ST-läkare i allmänmedicin respektive övriga specialiteter. Utredaren snuddar vid detta förhållande utan att lämna några konkreta förslag, vilket kanske inte är så konstigt med tanke på att frågan är högst kontroversiell. Det skulle helt enkelt krävas åtgärder för att begränsa tillväxttakten i den mer specialiserade vården, det vill säga länssjukhus och universitetssjukhus. Hittills är det få om ens någon sjukvårdspolitiker som ens vågat antyda den tanken, även om utredaren Måns Rosén pekat i den riktningen (se min blogg den 8/1 – ”Hur mycket träning behöver kirurger”).

Det kan f.ö. vara värt att notera att Sverige i ett internationellt perspektiv satsar ovanligt mycket av sina sjukvårdsresurser på universitetssjukvård, vilket framgår av en jämförande analys som redovisades av konsultfirman McKinsey i höstas. Således lägger t ex. Storbritannien sex procent av den samlade sjukvårdsbudgeten på denna vårdnivå medan motsvarande siffra för Sverige är 22 procent. Medan ett tyskt universitetssjukhus betjänar i genomsnitt 2,6 miljoner invånare handlar det i Sverige om 1,4 miljoner.

Det Stiernstedtska förslaget att dela upp primärvården på en allmän respektive riktad del (med ansvar för äldre med omfattande behov) har, med något undantag, inte mottagits med någon större entusiasm. Min bedömning är att det inte kommer att förverkligas – även förslaget om ett ”mjukt” remisstvång till sjukhusens akutmottagningar lär gå samma öde till mötes.

Andra delar av betänkandet kommer däremot att få varierande grad av genomslag vilket den nyligen träffade överenskommelsen mellan staten och SKL om ”stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården (”professionsmiljarden”) illustrerar. Avtalet ligger helt i linje med utredningens tankegångar inom tre områden; bättre administrativt stöd (inklusive IT), effektivare arbetsfördelning och åtgärder för att trygga kompetensförsörjningen.

Även i övrigt finns det nog ett och annat som kan falla regering, riksdag och SKL på läppen. Ett sådant exempel torde vara att ändra vårdgarantin inom primärvården till en rätt till en medicinsk bedömning inom tre dagar utan koppling till viss yrkeskategori.

Särskilt nyfiken är jag dock på hur det blir med förslagen att minska detaljstyrningen av vården. Utredningens sammantagna bedömning är ju att ”huvudmännens ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärksammas […] Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en `hagelsvärm” av siffror` där många uppgifter inte säger särskilt mycket om tillståndet i verksamheten”. Även ”metodiken att kommunicera och styra genom strategier, policies, riktlinjer och handlingsplaner” får sig en känga. Här hänvisar utredningen till att man i ett landsting räknat till ”3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner.”

Ytterst handlar det här om inflytandet över verksamheten. Om fler beslut ska fattas ”av professionen” måste färre fattas på övergripande nivåer. Jag har svårt att tro att alla inblandade - inklusive statsmakterna – stillatigande och någorlunda helhjärtat kommer att omfamna en sådan maktförskjutning.

Till sist kan jag inte läsa bli att gnälla – utredningen hade mått väl av att underkastas kritisk granskning av en professionell lektör. Tröttsamma upprepningar är legio och vad som nu har sagts på 792 sidor kunde ha klarats av minst lika bra på hälften så många. Risken med den valda utformningen är att det endast är vi utredningsnördar som orkar ta oss igenom hela materialet. Det vore i så fall synd med tanke på att alla godbitar som trots allt finns inbäddade i den överdimensionerade textmassan.

fredag 22 januari 2016

Hur länge är för länge på akuten?


Svaret på frågan kan vara värt en miljon kronor – åtminstone för Stockholms läns landsting. Så stort är nämligen det vite som IVO nyligen fastställt (2016-01-18) med hänsyn brister i patientsäkerheten vid akutmottagningen vid Karolinska Universitetssjukhuset (KS) i Huddinge.

För att inte behöva punga upp med sagda belopp ska landstinget ”säkerställa att patienter med inläggningsbeslut som ligger kvar på akutmottagningen KS Huddinge överförs vill vårdavdelning inom den tid som framgår av det kvalitetsmått som vårdgivaren har fastställt inom vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete.”

Beslutet är grundat på tre inspektioner av verksamheten under hösten 2015. De åtgärder som sjukhuset vidtagit bedöms av IVO som otillräckliga. Myndighetens bedömning är därför att det finns en risk för ”vårdskador i form av dödsfall, kroppsligt lidande och psykiskt lidande”.

Värt att notera att IVO inte gjort en egen bedömning av hur lång väntetid som efter beslut om inläggning är acceptabel. Istället hänvisar man till sjukhusets egen bedömning ”att en vistelsetid mindre än åtta timmar på akutmottagningen på KS Huddinge är ett viktigt kvalitetsmått i verksamheten som följs upp regelbundet.”

En konsekvens av beslutet torde vara att landsting/regioner i framtiden blir mer försiktiga och – kanske framför allt - mer noggranna när man fastställer kvalitetsmått kopplade till patientsäkerheten. Alltför ambitiösa – läs orealistiska – mål kan ju uppenbarligen bli en black om foten när IVO knackar på dörren.

Vitesföreläggandet är ett tydligt tecken på att den relativt nybildade myndigheten med ganska exakt två år på nacken nu börjar tuffa till sig rätt ordentligt. Räkna således med fler tunga viten framöver!

Det ska bli intressant att se om landstinget väljer att hänskjuta frågan till förvaltningsrätten. I sakfrågan råder knappast några delade meningar mellan IVO och landstinget om att förhållandena på akutmottagningen inte är tillfredsställande. Däremot skulle landstinget kunna göra gällande att föreläggandet inte lever upp till lagens krav på att beslutet ska innehålla uppgifter om vilka åtgärder som är nödvändiga för att ”de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas”. Rent formellt/juridiskt skulle det vara intressant att få prövat om det är tillräckligt att hänvisa till landstingets eget kvalitetsmått eller om det åligger IVO att göra en egen självständig bedömning av hur långa väntetider som kan anses acceptabla.

Däremot är det förmodligen meningslöst för landstinget att ifrågasätta vitesbeloppet storlek med hänsyn till att bristerna bedöms som så allvarliga. Åtminstone talar erfarenheten från arbetsmiljöområdet för att förvaltningsrätterna ytterst sällan ifrågasätter storleken på vitesbeloppen.

torsdag 21 januari 2016

Lästips - "This is the NHS"


Ett litet lästips för den som vill ta del av andra länders erfarenheter. The Guardian följer i en serie artiklar under en månad den brittiska sjukvården under rubriken ”This is the NHS”. Det rör sig enligt tidningen om den mest ambitiösa granskning som The Guardian gjort. Ambitionen är att ge en bild av vården ur en rad olika aspekter – såväl positiva som negativa.

Att det finns mycket att båda granska och belysa råder det ingen tvekan om. NHS är således en av världens fem största arbetsgivare – tillsammans med giganter som det amerikanska försvarsdepartementet, McDonald´s, Walmart och den kinesiska armén.

Tidpunkten för granskningen är väl vald eftersom NHS står inför sin sedvanliga vinterkris med influensa, brist på vårdplatser samt överfulla akutmottagningar med långa väntetider.