söndag 28 februari 2016

Får primärvården betala priset för sjukhusens ineffektivitet?


I min blogg ”Hur mycket träning behöver kirurger” (8 januari) gav jag en sammanfattning av Måns Roséns utredning ”Träning ger färdighet (SOU 2015:98). Häromdagen hade jag förmånen att lyssna på Måns när han besökte Norrbotten och personligen presenterade sina överväganden och förslag.

Det var en bra och koncentrerad redovisning som på ett förtjänstfullt och trovärdigt sätt lyfte fram argumenten för en ökad koncentration av den mer (eller mindre) specialiserade vården. Förutom kvalitativa motiv vill jag för min del även uppmärksamma ett par andra faktorer som betonas i en annan statlig utredning, nämligen Göran Stiernstedts blytunga (i ordet rätta bemärkelse - 792 sidor med en vikt på nästan 1,3 kilo) ”Effektiv vård” (SOU 2016:2). Citaten nedan är hämtade från detta alster, som jag ju för övrigt refererat och kommenterat i flera tidigare bloggar.
  • ”Sett över tid finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkarbesök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus har låg produktivitet vid jämförelse med våra grannländers sjukhus”
  • ”Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under 2008-2014 minskat med 35 procent, detta från en nivå där Sverige internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder”
  •  ”Den accelererande kostnadsökningen under senare år är till stor del bunden till sjukhusen”
  • ”Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus samtidigt som produktionen i princip inte ökat”
Till detta kan läggas att Sverige i förhållande till andra jämförbara länder satsar betydligt mer resurser på sina universitetssjukhus. Slutsatsen blir därför att ett förverkligande av den koncentration av verksamheter som Rosén förordar rimligtvis måste förenas med tydliga krav på en ökad effektivitet och produktivitet som skapar förutsättningar för en omfördelning av resurser inom vårdsystemet.

Det är knappast någon överdrift att hävda att medel som skulle kunna användas för att stärka primärvården istället bidrar till att finansiera en ineffektiv sjukhusvård. Hittills har det möjligen funnits en sjukvårdspolitisk vilja att åstadkomma en förändring i detta avseende, något som dock inte motsvarats av dito förmåga. Det ska bli högst intressant om herrar Rosén och Stiernstedt förmår rucka på detta förhållande. För egen del vill jag nog se det innan jag tror det.


onsdag 24 februari 2016

Sjukvårdspolitikens vilda västern...


…. finns i Västernorrland, där frågan om sjukhusstrukturen fortsätter att skörda offer. Förslag om mer omfattande förändringar i Sollefteå – avveckling av BB och nedlagd akutkirurgi – medförde att såväl landstingsdirektören som landstingsstyrelsens ordförande (S) tvingades bort från sina poster i höstas.

I en minst samt dramatisk utveckling har nu ett oenigt (S) beslutat sig för att sparka ut (V) från den styrande koalitionen som nu reducerats till två partier, (S) och (MP). Det var dock ingen enig distriktsstyrelse som fattade beslutet, röstsiffrorna var 7 mot 5. Uppenbarligen bygger ställningstagandet på en längre tids missnöje med vänstern som enligt ledande socialdemokrater inte är beredda att vidta åtgärder för att hantera den ekonomiska situationen – förutom att höja skatten. Nu hotas i och för sig inte majoritetsförhållandena, de två kvarvarande samverkanspartierna förfogar över 41 av de 77 platserna i fullmäktige.

I april ska för övrigt två sinsemellan helt motstridiga motioner behandlas på partiets distriktskongress, motioner som på ett nästan övertydligt sätt speglar de geografiska motsättningar som finns inom länet. (S)-motionärer i Medelpad vill avveckla Sollefteå som akutsjukhus medan partikamraterna från Ångermanland vill stärka sjukhuset.

Inom vänsterpartiet är sprickan om möjligt djupare. Två fullmäktigeledamöter – båda från Medelpad – har nu i protest hoppat av arbetet i partiets landstingsgrupp och hotar med att bli politiska vildar – även här är det geografin som spökar. Den centrala partiledningen ska nu försöka bilägga motsättningarna och till det finns bara en kommentar – lycka till.

För egen del har jag haft den tvivelaktiga förmånen att på nära håll studera hur motsättningar mellan olika orter (Hagfors-Torsby, Kiruna-Gällivare, Luleå-Boden) kan få förödande och förlamande konsekvenser som i det längsta blockerar nödvändiga förändringar och undantagslöst – som i fallet Västernorrland – medför att politiker och ibland också ledande tjänstemän offras.

Med risk för att verka cynisk kan man nog förmoda att arbetsfördelningen mellan sjukhusen i Västernorrland kan få sin definitiva lösningen först vid en större regionbildning, det vill säga att det blir förtroendevalda från andra län som sliter tvisten. En sådan lösning ligger dock minst 4-6 år framåt i tiden med risk för fortsatta, uppslitande diskussioner i frågan fram till dess.

måndag 22 februari 2016

Riskkapitalbolag satsar på e-hälsa


I en tidigare blogg har jag berättat att intresset för investeringar i företag som erbjuder e-hälsa ökar lavinartat i USA, en trend som nu också – ingalunda oväntat - tycks sprida sig till Sverige. Veckans affärer berättar att Malmöbaserade Min Doktor dragit in 55 miljoner kronor från bland annat riskkapitalbolaget EQT Ventures.

Min Doktor erbjuder digitala konsultationer (per telefon eller i form av videosamtal) för ett begränsat urval åkommor/besvär inklusive receptförskrivning och –förnyelse. Kostnaden för ett digitalt ”läkarbesök” uppgår till 295 kronor som inte omfattas av högkostnadsskyddet.

Enligt VA går bolaget för närvarande med förlust och föregående år var omsättningen blygsamma 6,5 miljoner kronor. Tillskottet av kapital är självfallet tänkt att finansiera en expansion av verksamheten, något som torde underlättas av företaget tecknat ett samarbetsavtal med Länsförsäkringar och Skandia.

Intresset för Min Doktor torde bottna i behovet av att dämpa kostnadsutvecklingen i de privata sjukvårdsförsäkringar som de två försäkringsbolagen erbjuder. För några år sedan kunde jag i en rapport till SKL (”Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige – omfattning och utveckling”) redovisa att hårdnande konkurrens och ökade skadekostnader tvingat fram åtgärder inom vårdförsäkringsbranschen. Tanken är sannlikt att försäkringsbolagen vill försöka bromsa inflödet till kostsamma fysiska besök hos de privata vårdgivare bolagen samarbetar med.

torsdag 18 februari 2016

Kan produktions- och kapacitetsplanering bidra till en effektivare hälso- och sjukvård?


Min förra blogg handlade om effektiviteten inom sjukhusvården – eller snarare de svenska sjukhusens bristande dito jämfört med våra närmaste grannländer. Frågan blir då självfallet vad som behöver göras och hur det ska genomföras. Återigen hämtar jag inspiration från ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) i form av följande citat.

”Förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården [kan] endast åstadkommas genom åtgärder som påverkar makronivån, dvs förslag som påverkar förutsättningarna för mötet och interaktionen mellan patienten och vården”. I betänkandet betonas behovet av en mer utvecklad produktions- och kapacitetsplanering (PKP) inom  hälso- och sjukvården.

En naturligt följd av PKP är ”daglig styrning av verksamheterna. Med detta avses att verksamheten tar fram en rimlig produktionsplan per dag samt att man dagligen följer upp planen genom mätning, visualiserar resultaten och aktivt hanterar avvikelser”. En konsekvens är att schemat utgår från PKP, något som enligt betänkandet är alltför ovanligt.

”Det kan dock konstateras att den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården idag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls”.

För den som vill lära sig mer om grunderna för hur produktionsstyrning kan fungera i praktiken inom vården kan jag rekommendera den nätta (72 sidor) boken ”Produktionsstyrning i sjukvård” (ISBN 978-91-637-9177-2) av Johan Brandt och Myrna Palmgren. Bokens stora styrka är dess utgångspunkt i fallbeskrivningarna från Arytmilaboratoriet i Lund. Teoriavsnitten är dessutom lättillgängliga och går att tillämpa på såväl akuta som planerade verksamheter.

Författarna konstaterar att begreppet produktionsstyrning ”är en term som kan förknippas mer med tillverkningsindustri än med sjukvård”. Mot den bakgrunden är det kanske inte så konstigt om många i vården ställer sig skeptiska till begreppet PKP. Brandt och Palmgren visar dock på ett i mitt tycke övertygande sätt att en bättre och effektivare planering av hälso- och sjukvården kan vara till fördel för såväl patienter som arbetsmiljö och ekonomi.

torsdag 11 februari 2016

Vad kan svenska akutsjukhus lära av sina finska motsvarigheter?


”De studier som genomförts avseende effektiviteten vid sjukhus i Norden indikerar en lägre effektivitet vid svenska sjukhus. Tidigare jämförelser har antytt att den faktor som skiljer ut sig är att de svenska sjukhusen har högre läkartäthet”. Citatet är hämtat från ”Effektiv vård” (SOU 2016:2).

Slutsatserna bygger bland annat på en norsk studie av produktivitet och kvalitet för 160  akutsjukhus i Danmark, Finland, Norge, Sverige åren 2008-2009. Utgångspunkten för forskarna var tidigare studier som visat dels att finska sjukhus hade en påtagligt högre genomsnittlig produktivitet jämfört med sjukhus i Sverige, Danmark och Norge dels att det fanns stora variationer av produktiviteten mellan sjukhusen i samtliga fyra länder.

Som kvalitetsindikatorer användes bland annat återinläggningar inom 30 dagar efter utskrivning, dödlighet inom 30 dagar efter utskrivning samt utfallsmått som förekomst av djup ventrombos, sepsis och liggsår för att nämna några av indikatorerna.

Utfallet bekräftar resultatet från tidigare studier, det vill säga att ”Finnish hospitals have the highest productivity estimates followed by Denmark and Norway and last Sweden. Overall there is a weak pattern that Norway and Denmark show higher performance in quality and Sweden lower performance”. Vidare konstateras att ”The distance between hospitals in Sweden and the other countries is even larger when taking quality aspects into account”,

En annan viktig slutsats är att det finns ett visst positivt samband mellan produktivitet och kvalitet. ”Treating dying patients is costly for the hospitals and the efficient hospitals are those that are better at preventing  mortality.”

Låt mig avsluta med ännu ett citat från SOU 2016:2. ”Inom Sverige finns också stora variationer både när det gäller olika mått på kvalitet och i fråga om kostnader. Skillnaderna mellan landstingen är stora och skillnaderna mellan vårdgivare inom ett landsting är också stora och det finns inga tydliga samband mellan kostnader och resultat. Den enda rimliga slutsatsen som kan dras är att det för många (kanske alla) verksamheter finns en betydande ineffektivitet och en stor potential att arbeta smartare, med högre kvalitet och att skapa större värde för patienten än man gör idag.”

Kanske dags att styra kosan till Finland för att inhämta erfarenheter och inspiration?