Värdebaserad eller personcentrerad vård?

Under senare tid har begrepp som Värdebaserad vård respektive Personcentrerad vård fått allt större spridning. Ett tecken i tiden är att Dagens Medicin i slutet av maj anordnar temadagen ”Värdebaserad vård – en väg till den förnuftsbaserade vården?” Samtidigt har regeringen och SKL istället valt att satsa på den personcentrerade vården, något som SKL för övrigt tog beslut om vid 2015 års kongress. Här kommer ett försök att korfattat reda ut de två begreppen.

Värdebaserad vår bygger på den forskning som bedrivits av de amerikanska ekonomerna Michael Porter och Elizabeth Olmsted Teisberg. Grundtanken är att det är goda vårdresultat snarare än mängden vård, t ex antalet behandlingar, som ska ersättas. Värdet är hälsoutfallet i förhållande till resursanvändningen, vilket är en klassisk definition på effektivitet. För att detta ska vara möjligt är det nödvändigt att utveckla IT-baserade, tämligen komplexa ersättningssystem.

Stockholms läns landsting (SLL) har använt sig av denna modell inom ramen för några vårdval. SLL har dessutom tillsammans med sex andra landsting/regioner bildat organisationen Sveus (”Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården”). Enligt uppgift har dock de deltagande huvudmännen valt att prioritera uppföljning framför ersättningssystem.

Hur framgångsrik metoden är i praktiken är omdiskuterat. Värt att notera är att det statliga stöd som tidigare utgått för att utveckla värdebaserad vård har upphört. I början av året avslog regeringen en ansökan om fortsatt stöd. Modellen har möjligen kommit i visst vanrykte som en följd av att den introducerats i Sverige med stöd av Boston Consulting Group till en inte oansenligt prislapp (nästan 37 miljoner) vid universitetssjukhusen i Göteborg, Stockholm och Uppsala. Kritiker har även hävdat att upphandlingarna skett utan konkurrens och i strid med LOU.

Förr våren träffade regeringen och SKL överenskommelsen ”Tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård”. Satsningen ”ska främja huvudmännens förutsättningar för utvecklad tillgänglighet samt en mer patientcentrerad vård genom samordning, kontinuitet och helhetssyn”. Sammantaget fick landsting och regioner för år 2015 dela på 995 miljoner för detta ändamål, ett belopp som till skillnad från den avvecklade ”kömiljarden” delades ut baserat på folkmängden och inte efter prestation

Att regeringen valt att satsa på den personcentrerade vården är knappast överraskande. År 2011 bildades således Centrum för personcentrerad vård (GPCC) vid Göteborgs universitet med statligt stöd på 90 miljoner. GPCC har som övergripande mål att stödja och genomföra forskning inom personcentrerad vård. Forskningen syftar till att skaffa kunskap om hur långvarig sjukdom upplevs och hanteras av den enskilde, samt att implementera och utvärdera personcentrerad vård.

Personcentrerad vård beskrivs av GPCC som ett ”partnerskap mellan patienter/anhöriga och professionella vårdgivare. Utgångspunkten är patientens berättelse, som skrivs ner på ett strukturerat sätt. Baserat på berättelsen och övriga undersökningar skrivs en hälsoplan, som innehåller mål och strategier för implementering och kort- och långsiktig uppföljning.” 

En given fråga är vilken eller vilka modeller som har de bästa förutsättningarna att överleva på sikt. I en kommande blogg ska jag återkomma till frågan om det möjligen gått mode i olika modeller och system för att utveckla hälso- och sjukvården men det får bli efter påsk! 

Nygammalt om vinster i välfärden

”Vi behöver reglera vinsterna i välfärden” skriver regeringens välfärdsutredare Ilmar Reepalu på DN debatt idag (18/3). ”Det är dags att vi vågar erkänna att dagens system har brister och vi behöver utveckla en bättre och mer fungerande välfärd. Vi behöver en välfärd som bygger på tillit och tilltro där medborgarnas behov tillgodoses. Det är viktigare än att värna stora vinster för välfärdskoncernerna.”

Några egentliga nyheter i sakfrågan presenterar inte Reepalu. Inlägget – och något annat var naturligtvis inte att vänta – håller sig helt inom ramarna för de direktiv som regeringen utfärdat ”(Ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster”). Även argumenten i debattinlägget återfinns i hög grad i direktiven.

Uppdraget är således att ”föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhälls- ekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet.”

Vad gäller vinstfrågan menar regeringen att det är rimligt att kräva att privata aktörer visar att de offentliga medlen kommer brukarna till godo. ”Eventuella överskott ska som huvudregel återinvesteras i den verksamhet där de har uppstått. Det enda godtagbara undantaget från huvudregeln bör vara att privat insatt kapital, och medel motsvarande en låg ränta på kapitalet, inte behöver återinvesteras. Nya regler om hur offentliga anslag får användas för privat utförda välfärdstjänster bör därför starkt begränsa möjligheterna att dela ut vinst eller på annat sätt föra ut medel från verksamheten, även i samband med försäljning.”

Det finns en bred politisk enighet om angelägenheten av att begränsa just möjligheten för stora bolag och koncerner att, med Reepalus terminologi, göra ”stora vinster”. Däremot kommer det nog att finnas högst olika uppfattningar om hur denna vinstbegränsning ska utformas. Mycket talar för att det i slutändan blir en bred politisk överenskommelse, allra helst som alltför långtgående restriktioner i detta avseende kan ha svårt att samla en majoritet i nuvarande riksdag. Oavsett vilken åsikt man har i sakfrågan skulle det vara en styrka för alla berörda om det gick att hitta blocköverskridande lösningar som håller över tid.

Utmaningen är också att hitta juridiskt hållbara lösningar vilket illustreras av hur ”snabbspåret” med att avveckla kravet på obligatoriskt vårdval inom primärvården redan från och med 2015 körde i diket. I november kommer utredarens förslag, som ska omfatta en hel del annat än enbart vinstfrågan.

"Ropen skalla - vårdnära service åt alla!"

Även om rubriken är något tillspetsad rymmer den mer än en gnutta sanning. Under senare år har olika former av vårdnära service fått snabb spridning.  Utformningen varierar men SKL:s skrift ”Vårdnära service – en viktig del i framtidens sjukvård” identifierar fyra områden som är vanligt förekommande.

• Lokalvård för patientnära ytor
• Måltidshantering
• Förrådshantering
• Transporter av patienter och prover

 Fördelarna är enligt skriften främst följande.

• Arbetsuppgifter omfördelas till utbildad servicepersonal, vilket gör att vårdpersonalen kan ägna mer tid åt patienterna
• Möjligheterna att rekrytera personal förbättras eftersom det finns ett relativt stort utbud av sökande till servicebefattningarna
• Ökad patientnöjdhet
• Förbättrad lokalvård
• Ökad status för vård- och serviceyrket

 Samtidigt framgår det att det inte rör sig om något självspelande piano. För att lyckas krävs tydliga arbetsbeskrivningar som innehåller en tydlig gränsdragning för vem som gör vad. Ofta finns ett visst motstånd från berörd vårdpersonal, något som ”grundar sig i en oro över färre arbetsuppgifter och därmed risken att förlora jobbet.”

En viktig lärdom är att införandet ”kostar både kraft, tid och pengar”. På tal om just pengar uppstår frågan hur kostnaden ska fördelas internt. ”En framgångsfaktor är enligt flera landsting att börja med ett pilotprojekt vars kostnader inte belastar den lokala vårdavdelningen för att ge konceptet en bra chans.”

Företeelsen uppmärksammas även av Dagens Medicin under den talande rubriken ”Oklart om vårdnära service innebär bättre vård” (nr 10/2016). Även här pekas på motstånd från vårdpersonalens sida men också bristande kunskap om effekterna. ”Om kompetensförskjutningen ger mätbara och konkreta resultat för vården i form av bättre kvalitet, fler vårdplatser, färre vikarier, minskad sjukfrånvaro eller minskat antal vårdrelaterade infektioner är dock svårt att finna belägg för. Några större studier som påvisar detta tycks inte finnas.”

För den som vill fördjupa sig i de praktiska erfarenheterna kan jag rekommendera den utvärdering som gjorts av tillämpningen inom Västerbottens läns landsting under sommaren 2013 (några kliniker på Norrlands universitetssjukhus) respektive 2015 (hela länet under sju veckor). Slutsatsen är att försöken som helhet har varit lyckade. ”De allra flesta uttrycker att de är nöjda och vill att verksamheten fortsätter i någon form. Tillgänglighet till vårdplatser har förbättrats och arbetsmiljön har tydligt påverkats i positiva riktningar”.

Medaljens baksida har bestått av otydligheter i arbetsfördelningen vilket ibland medfört dubbelarbete eller att servicepersonalen periodvis haft för lite att göra. Den kanske mest springande punkten var dock kostnaden – för att möjliggöra satsningen svarade landstinget centralt för de extrainsatta resurserna. Förfarandet fick en vårdavdelning att ställa den inte helt orimliga frågan ”Var finns pengarna till det när det inte finns till vanlig vårdpersonal?”

Rapportförfattarna menar att ”ur ett ekonomiskt perspektiv borde rätt använda kompetens med vårdnära servicetjänster ge högre produktion till lägre kostnad [...] Vi ser svårigheter i dagsläget att räkna hem investeringen på enhetsnivå eftersom behovet av övriga personalkategorier kvarstår.”

Det förefaller rimligt att anta att en väl genomförd satsning på vårdnära tjänster kan rendera såväl ökad produktion som bättre kvalitet, inte minst om den tid som frigörs för vårdpersonalen kan användas för mer patientinriktat arbete. Däremot är det nog betydligt osäkrare om det går att ”räkna hem” en sådan satsning. Syftet är ju inte att minska tillgången på övriga personalkategorier som sjuksköterskor och undersköterskor utan att utnyttja deras arbetstid för mer kvalificerade arbetsuppgifter. Till detta kommer självfallet kostnaderna för servicepersonalen.

En from förhoppning är naturligtvis att satsningen ska ha sådana positiva, dynamiska effekter att den blir självfinansierande. Mångårig erfarenhet som sjukhusdirektör har lärt mig att sådana förväntningar sällan realiseras i praktiken. På den punkten delar jag slutsatsen från utvärderingen i Västerbotten.

Sanningen är nog den att detta är ytterligare ett exempel på hur utvecklingen inom hälso- och sjukvården brukar gestalta sig – högre kvalitet till en högre kostnad. Inget fel i det på något sätt men ytterst handlar det som alltid att prioritera mellan olika behov och satsningar.

Om regionbildning och hälso- och sjukvårdens utveckling

I slutbetänkandet från ansvarskommittén år 2007 (”Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft”) föreslogs att Sverige skulle delas in i sex till nio län och regioner. Som riktvärden angavs bland annat att varje region borde ha ett eget regionsjukhus och ett invånarantal på mellan en och två miljoner invånare. Vidare ansåg utredaren att det skulle krävas starka skäl om antalet invånare skulle understiga en halv miljon.

I fråga om hälso- och sjukvård gjordes bedömningen att framtidens utmaningar (kunskapsbildning, kunskapsspridning och långsiktigt utvecklingsarbete) nödvändiggjorde ”färre och mer jämnstora regionkommuner”. Däremot avstod utredningen från att lämna något eget förslag på geografisk indelning.

Reformförslaget punkterades dock effektivt när den dåvarande regeringen beslutade att Halland med 300.000 invånare fick bli en egen region från och med 2011. Frågan är nu om Indelningskommittén har större framgång med det diskussionsunderlag som redovisades i förra veckan och som innebär en indelning i sex regioner. För egen del är prognosen att det mesta talar för att det trots allt blir en regionreform den här gången, även om det förvisso kommer att bjudas motstånd på sina håll. Däremot är det inte osannolikt att den slutgiltiga kartan kommer att avvika något från förslaget.

Att de fyra norrlandstingen – med knappt en miljon invånare och en yta som motsvarar halva Sverige – bildar en gemensam region ter sig som en lågoddsare. Av de tre berörda landstingen är det jämtarna som är mest tveksamma men i längden lär det vara svårt att spjärna emot. 

Motstånd kommer däremot region Halland att erbjuda – här finns en bred politisk enighet om att försöka slå vakt om den egna självständigheten istället för att bli inknuffade i det man upplever som Jätten Glufs Glufs – det vill säga Västra Götaland. I Värmland – som föreslås ingå i samma region – är opinionen delad. Värmlänningarna har historiskt sett haft goda kontakter åt sydväst men i lika hög grad orienterat sig i riktning mot Örebro/Uppsala. Återstår med andra ord att se hur det slutgiltiga utfallet blir.

Men åter till rubriken – regionfrågan ur ett sjukvårdsperspektiv. Inför tillkomsten av Västra Götaland år 1998 är min minnesbild att hälso- och sjukvården inte var någon central faktor. Istället var det näringslivet som krävde bredare geografiska lösningar i fråga om grundläggande samhällsstruktur som vägar, kommunikationer och regional utveckling. Först i samband med ansvarskommitténs betänkande åt 2007 blev vården en del av argumentationen för större regionbildningar.

I direktiven till Indelningskommittén år 2015 hänvisas till att ”hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar bl.a. till följd av en allt äldre befolkning och en intensiv kunskaps- och teknikutveckling. Flera landsting saknar i dagsläget tillräckligt befolkningsunderlag och resurser för att kunna göra effektiva investeringar i t.ex teknisk utrustning och it-system”. Vidare menar regeringen att ”en effektiv och god vård samt forskning och innovation av hög kvalitet förutsätter ofta större patientvolymer och mer resurser än vad som är fallet med nuvarande landstingsindelning”. Landstingens varierande storlek ”bidrar till ojämlika förutsättningar […] att upprätthålla tillgången till en god och säker vård på lika villkor”.

Bakom dessa formuleringar döljs även en annan inte oviktig faktor – ett allt större statligt intresse av att kunna mer effektivt påverka utvecklingen inom hälso- och sjukvården. I det sammanhanget är nuvarande konstruktion med sin hybrid av regioner och landsting, dessutom av högst varierande storlek en försvårande omständighet. Utbyggnaden av den regionala cancervården är ett tydligt exempel på hur regeringen ”hoppade över” landsting/regioner och ställde tydliga krav på samordnade, regionala lösningar över huvudmannagränserna.

Att det blir mer av den varan framöver är ingen vild gissning. Till detta ska läggas att ett förverkligande av utredningen ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98; se min blogg den 8/1 2016) torde underlättas om besluten fattas av större regioner. Den rekommenderade koncentrationen inom såväl akutsjukvården som av den regionala specialiserade vården kommer med stor sannolikhet leda till ett lokalt motstånd som är svårt att hantera inom ramen för dagens landsting. Detta om något blir på några års sikt den verkliga utmaningen för de nya regionerna.