Fortsatt djup splittring i Västernorrland om vårdens organisation

Jag har tidigare betecknat Västernorrland som något av sjukvårdspolitikens ”vilda västern” med stora motsättningar mellan Ångermanland och Medelpad. I söndags tog sig den djupa splittringen uttryck i form av en välbesökt demonstration i Härnösand – mellan 15 000 och 20 000 deltagare – med krav på att landstinget inte ska besluta om förändringar i Sollefteå respektive Härnösand.

I morgon – onsdag 27/4 – ska nämligen landstingsfullmäktige ta ställning till förslaget att flytta den akuta ortopedin från Sollefteå till Örnsköldsvik, samtidigt som Sollefteå blir ett länscentrum för elektiv proteskirugi. Kritikerna menar att nästa steg är en avveckling av såväl BB som akut kirurgi vid sjukhuset, något som varit på tapeten tidigare men dragits tillbaka. För Härnösands vidkommande handlar det om en flytt av den rehabiliteringsmedicinska verksamheten till Sundsvall.

Motsättningarna i Västernorrland har fått såväl sjukhusdirektörer som ordföranden i landstingsstyrelsen på fall. Splittringen följer geografin och skär rakt igenom partierna, såväl V som S har drabbats av avhopp och interna motsättningar är vardagsmat.

I Sollefteå vill man importera Tiohundramodellen från Norrtälje där kommunen och det landstingsdrivna sjukhuset slagit ihop påsarna genom en ganska komplicerad juridisk konstruktion (kommunförbund i kombination med aktiebolag). Hur en sådan lösning ska gå att förena med den nyligen införda länsklinikorganisationen i Västernorrland är svårt att se. Å andra sidan är uppslutningen till denna länsövergripande styrmodell allt annat än total.

Nya in – och utspel lär följa oavsett vad som händer vid morgondagens fullmäktige! Inget talar för att debatten och motsättningarna kommer att falna än på länge, fortsättning följer med andra ord.

Vårdens villkor inför 2025 - lästips från Östergötland

Region Östergötland har låtit ta fram ett intressant och omfattande material med fokus på framtiden – 2025 närmare bestämt. Rapporten ”Kampen om framtiden – ett drama om vårdens villkor inför 2025” är visserligen skriven i första hand för regionens politiker. Den innehåller dock även nationella utblickar och i mångt och mycket berörs dessutom faktorer som också andra regioner och landsting kan behöva konfrontera.

Texten är tät och faktaspäckad varför det nog är få som ids läsa från första till sista sidan – om man inte är östgöte vill säga. Däremot kan det vara väl värt besväret att bläddra igenom utredningarna och fastna för sådana avsnitt som har relevans för ens eget intresseområde.

Rapporten är egentligen tre stycken som kan läsas oberoende av varandra.

• Vägar och verklighet (Huvudrapport)
• Åtta utmaningar och en besvärjelse (Fördjupningsrapport)
• En återresa i sjukvårdssystemet (Bonusrapport).

Alla tre går att ladda ner via länken ovan.

Under alla förhållanden är författaren Bengt-Göran Emtinger, numera pensionerad hälso- och sjukvårdsstrateg, värd en stor eloge för att han tagit sig an denna komplexa uppgift!

"Träning ger färdighet" sågas av SKL och SBU

I fredags (15/4) var sista dagen att yttra sig till socialdepartementet över SOU 2015:98 (”Träning ger färdighet”). För egen del har jag med särskilt intresse studerat remissvaren från dels SKL, dels SBU.

SKL:s yttrande kan inte beskrivas som något annat än en brutal sågning av stora delar av betänkandet. Organisationen vänder sig – helt i enlighet med min förutsägelse – kraftfullt mot att flytta betydande delar av makten från landsting/regioner till socialstyrelsen och nationella professionella grupper. Liksom hittills förordas att det är huvudmännen, inte staten, som ska ha den ledande rollen när det gäller den högspecialiserade vårdens utformning.

Inte heller anser man att staten ska lägga sig i (mitt ordval) en eventuell koncentration på regional nivå. ”Förslagen som omfattar den regionala nivån innebär inskränkningar i det kommunala självstyret som inte är motiverade baserat på de beskrivningar som görs i utredningen.”

SKL instämmer i och för sig i att akutsjukvårdens organisation behöver utredas och analyseras i relation till en ökad specialisering ”men anser inte att det är ett uppdrag för staten.” Kritik riktas även mot det påstådda sambandet mellan volym och kvalitet, som man inte anser är ”enkelt och entydigt.” Vidare anförs att ”det är långt ifrån klarlagt att koncentration på alla nivåer, av alla grader och för all högspecialiserad vård enligt utredningens definition är av godo.”

Förbundet motsätter sig dock inte slutsatsen att viss vård kan behöva koncentreras ytterligare. Samtidigt påpekar man att huvudmännen redan tagit initiativ till sådana åtgärder för vissa verksamheter och att landsting/regioner även i fortsättning bör ha ansvaret för dessa processer.

En annan bredsida levereras av SBU som hävdar att ”kirurgisk färdighet i vissa fall kan uppnås (och prövas) på andra sätt än via koncentration av vården, till exempel genom simulatorträning. Vidare är det inte givet att träning bara uppnås genom att utföra ett och samma specifika kirurgiska ingrepp.”

SBU framhåller dessutom att ”utredningens förslag gäller främst kirurgi trots att dess förslag är betydligt bredare. Förslaget om att koncentrera högspecialiserad vård omfattar vitt skilda verksamheter, inklusive 'akuta medicinska åtgärder', trots att det empiriska underlaget i utredningen främst gäller kirurgiska ingrepp.”

Normalt sett är jag rätt försiktig med att göra tvärsäkra förutsägelser av det enkla skälet att jag haft fel mer än en gång. Den här gången dristar jag mig dock att bestämt hävda att Måns Roséns förslag i mycket begränsad utsträckning kommer att realiseras. Jag skulle inte ens bli förvånad om regeringen avstår att lägga en proposition i frågan. Att regeringen skulle ta strid med SKL i det här avseendet finns inte på kartan, allra helst som det skulle bidra till att kasta en lång skugga över regeringens tilltro till de kommande regionbildningarnas förmåga att själva hantera dessa utmaningar.

Socialstyrelsen har ännu inte lagt ut sitt yttrande på webben men även om man kan förvänta sig en mer positiv inställning därifrån ändrar det inte min framtidsanalys enligt ovan.

Måns Rosén tog ut svängarna ordentligt, bland annat genom att lägga förslag som inte hade stöd i direktiven. Jag tycker trots allt att han är värd en eloge för att han hade modet att utmana hur vården nu är organiserad. För att citera Heidenstam; ”bättre lyss till den sträng som brast än att aldrig spänna en båge." 

Ifrågasatt samband mellan volym och kvalitet

När jag refererade och kommenterade Måns Roséns utredning ”Träning ger färdighet” (blogg 8/1 2016) uttryckte jag en förhoppning om en ordentlig debatt om slutsatsen att cirka 500 dödsfall skulle ”kunna undvikas årligen, antalet komplikationer minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärder på svenska sjukhus”. Hittills har dock debattlustan varit sval.

Det enda undantag jag kunnat notera tidigare var ett kritiskt debattinlägg av de två kirurgerna Thomas Troëng och Ulf Haglund i Dagens Medicin. De båda menade att ”utredningen inte presenterat material som visar att ökad centralisering skulle leda till sänkt mortalitet – snarast att en sådan effekt är osannolik”. Till stöd för sina slutsatser hänvisade de båda till en SBU-rapport (”Volym och resultat”) från 2011.

Nu har jag dock blivit lite mer bönhörd i form av ett inlägg av kirurgen Claes Brodin i Dagens Medicin. Han menar att statistik från Svenska rektalcancerregistret visar att det finns ”flera sjukhus med mindre volym och bra resultat, liksom större enheter med sämre resultat, och vice versa”.  Brodin anser vidare att ”Roséns förenklade samband saknar ödmjukhet för sanningens komplexitet avseende svenska kirurgers operationsvolymer och kvalitet.”

I en replik skriver Måns Rosén ”att en del större sjukhus inte alltid har de bästa resultaten beror sannolikt på högre personalrörlighet och att fler kirurger delar på ingreppen. Så där finns också andra förbättringsmöjligheter för större sjukhus som dock inte förändrar slutsatsen att volym är en viktig faktor för bra resultat.”

Så långt den mediala diskursen. I nästa blogg återkommer jag till några av remissvaren på utredningen.