måndag 30 maj 2016

Kan effektivare rutiner för utskrivning minska överbeläggningarna?


Sveriges Radio har idag (30 maj) uppmärksammat problemet med överbeläggningar inom sjukhusvården. Med hänvisning till statistik från SKL konstateras att företeelsen fortsätter att öka. ”Sämst är det i landstingen Västernorrland, Östergötland och Gävleborg och allra värst i Sörmland som har haft i snitt 10 överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser under de fyra fösta månaderna.”

Maria Söderkvist, divisionschef för medicinsk service i Sörmland konstaterar att ”vi ligger högst i landet och har det svårt på alla tre sjukhusen.” Samtidigt uttrycker hon oro inför sommaren på grund av svårigheten att rekrytera sjuksköterskor. Samma farhåga uttalar även överläkare Johan Styrud, ordförande i Stockholms läkarförening. ”Vi brukar alltid säga att varje sommar är den värsta som vi varit med om, men den här sommaren tror jag tyvärr kommer att bli den värsta.”

Några snabba lösningar på problemet är knappast att vänta och i vart fall inte sådana som får effekt på kommande semesterperiod. Däremot väntas inom kort en proposition baserat på betänkandet ”Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård” (SOU 2015:20). Målet är att högst påtagligt få snurr på omsättningen av sjukhusens patienter för att uttrycka sig lite vanvördigt. Huvuddragen i betänkandet är följande.

  • När en patient skrivs in på sjukhus ska behandlande läkare inom 24 timmar underrätta berörda enheter (landstingsfinansierad öppen vård/primärvård respektive kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst) i form av ett inskrivningsmeddelande.
  • Inskrivningsmeddelandet ska innehålla en bedömning av när patienten väntas vara utskrivningsklar
  • När en enhet inom den landstingsfinansierade öppna vården fått meddelandet ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt om patienten inte redan har en sådan.
  • Den fasta vårdkontakten för ansvaret för att kalla berörda enheter till samordnad individuell planering.


Vidare föreslås att huvudmännen ska komma överens om gemensamma riktlinjer för samverkan. Avtalet ska bland annat reglera när kommunens betalningsansvar inträder och vilka belopp som kommunen ska betala samt former för hur tvister mellan parterna kan lösas. I de fall dessa inte kan komma överens föreslås en ”back-up-lösning” som i så fall träder i kraft enligt nedan.

Kommunalt betalningsansvar infaller efter tre dagar (inklusive lördag och söndag/helgdag) efter att behandlande läkare meddelat att patienten är utskrivningsklar. Patienter som är föremål för psykiatrisk tvångsvård omfattas inte men det gör däremot övriga patienter i psykiatrisk vård där betalningsansvar enligt nuvarande lagstiftning inträffar efter 30 vardagar. För övriga patienter är som bekant den nuvarande gränsen fem arbetsdagar. Staten föreslås årligen fastställa med vilket belopp landstinget ska ersättas per vårddag om inte huvudmännen själva kan enas som ersättningen. Man kan förmoda att "back-up-lösningen" nog kommer att bli huvudregeln i praktiken.

Med tanke på att SKL i sitt remissvar varit övervägande positiv talar mycket för att förslagen i stora delar kommer att realiseras. Däremot pekar organisationen på vikten av att huvudmännen får gott om tid att förbereda sig. Vad gäller tidsplanen har regeringen aviserat att en proposition ska presenteras under denna månad för att behandlas av riskdagen till hösten. Ett ikraftträdande redan i januari 2017 är möjligt men mer troligt är nog 1 juli nästa år. Får SKL som man vill blir det snarare från och med 2018.

Återstår att se om det nya regelverket bidrar till att frigöra vårdplatser på sjukhus. Inte helt osannolikt – men vi vill nog se det innan vi tror det!

onsdag 25 maj 2016

"7 ud av 10 telemedicinske projekt dumper"


För denna trista slutsats står forskningsledaren Kristian Kidholm vid universitetssjukhuset i Odense (Center for Innovativ Medicinsk Teknologi) enligt Dagens Medicin, som länkar till nedanstående nyhet från Danmarks radio

”I flertallet av vores undersøgelser har vi ikke fundet de gevinster ved telemedicin, vi trœde. Flere forbinder telemedicin med at spare penge, fordi patienterne ikke indlægges. Men det påstand holder ikke vand.”

Hanne Madsen, överläkare i lungmedicin vid samma sjukhus konstaterar att ”de telemedicinske løsninger ikke forhindrer genindlæggelse. Samtidigt koster telemedicin store summer. Men mange gange har telemedicin ingen effekt. Det er eksempelvis svært at hjælpe patienter med åndenød, når de sidder i hjemmet.”

För den som vill fördjupa sig ytterligare i ämnet kan jag rekommendera ett debattinlägg av samme Kidholm, där han efterlyser att samma krav på utvärdering ska ställas på telemedicin som för nya behandlingsmetoder. Den danska Sundhetsdatastyrelsen har för sin del tagit fram en särskild checklista för bedömning av telemedicinska tillämpningar.

Inte oväntat har debatten om telemedicin och dess för- och nackdelar tagit fart i Danmark. Till detta har även bidragit den uppseendeväckande nyheten att nio patienter dog i samband med försök med telemedicin för behandling av diabetiker med sår på fötterna, jämfört med bara en i kontrollgruppen. Totalt omfattade försöket 374 patienter. 

Efter journalgranskning och statistisk analys är det konstaterat att överdödligheten var statistiskt signifikant men det går inte att dra några säkra slutsatser om eventuella samband med den telemedicinska tillämpningen. I sanningens namn bör påpekas att danska media också rapporterar om positiva erfarenheter av telemedicin.

För egen del erinrar jag mig en brittisk studie för cirka ett decennium sedan. Mer än 10.000 telemedicinska projekt hittades vid en litteratursökning. En hel del av dessa visade på goda resultat men trots det var ett ytterst få som resulterade i uthållig klinisk tillämpning. Icke desto mindre är jag övertygad om att flera – och framgångsrika – distansöverbryggande lösningar kommer att se dagens ljus. Men samtidigt finns det all anledning att varna för övertro och alltför snabb spridning av nya tillämpningar utan att dessa först utsatts för kritisk granskning – oavsett om det handlar om vård på distans eller nya behandlingsmetoder i övrigt.

tisdag 17 maj 2016

Ännu en rapport om ineffektiva svenska sjukhus och underdimensionerad primärvård


I en tidigare blogg (11/2 2016) refererade jag till en studie som visade att finska sjukhus hade en påtagligt högre genomsnittlig produktivitet jämfört med danska, norska och svenska dito. Allra sämst produktivitet hade de svenska sjukhusen. Studien visade även att det fanns ett positivt samband mellan kvalitet och produktivitet. Jag avslutade bloggen med rådet att det kunde vara dags för svensk sjukvård att lära av Finland.

Samma slutsatser redovisas nu i en rapport från Svenskt Näringsliv (SN; ”Produktivitetsskillnader mellan akutsjukhus i Norden”). Något annat var inte heller att vänta eftersom den studie jag tidigare kommenterade utgör en del av underlaget för SN-rapporten. Professor Clas Rehnberg, som skrivit rapporten åt SN, är dessutom en av medförfattarna till den studie jag nämnde i min blogg.

För vilken gång i ordningen (?) konstateras att i ett internationellt perspektiv utmärks det svenska vårdsystemet av sjukhusdominans och en svag primärvård. ”Vi har en tydligt lägre produktivitet än i våra nordiska grannländer samtidigt som det föreligger stora variationer inom den svenska sjukhussektorn. Svensk hälso- och sjukvård har även en lång tradition av att vara uppbyggd kring sjukhus med akutmottagningar kombinerat med en relativt svag primärvård. Den somatiska specialistvården är uppbyggd runt akutsjukhusen för såväl sluten som öppenvård.”

Vidare konstateras att ”det pågår en utveckling där närsjukvården och primärvård ska ta ett större ansvar för både vårdprocesserna och det akuta omhändertagandet. För det krävs dels att beredskapen inom vårdformer utanför akutsjukhusen har en hög beredskap för att effektivt och smidigt ta hand om patienter som är färdigbehandlade vid akutsjukhusen, dels att vårdinrättningar utanför akutsjukhusen har en beredskap för akut och planerat omhändertagande av patienter som överhuvudtaget inte ska läggas in på akutsjukhusen." 

Detta "förutsätter förändringar av resursfördelning och organisation av såväl akutsjukhusen som vårdinrättningar utanför akutsjukhusen samt att samverkan i nätverken fungerar effektivt.”

En jämförelse av fördelningen mellan allmänläkare och övriga specialister inom OECD visar att av 24 länder har Sverige (0,6 per 1.000 invånare) tillsammans med Schweiz, Irland och Nederländerna (samtliga 0,5) den sämsta tillgången på allmänläkare. I toppen återfinns Belgien (2,0) Portugal (1,8) och Frankrike (1,6).
Omvänt ligger Sverige på tredje plats vad gäller tillgången på övriga specialiteter (2,6) efter Tjeckien (2,9) och Schweiz (2,8).

Som alltid vid internationella jämförelser finns det en tydlig tidsmässig eftersläpning, statistiken är från år 2007 men några större förändringar i relationen mellan allmänmedicinare och övriga specialister har knappast kommit till stånd – i vart fall inte för Sveriges vidkommande.

Överdimensionerad och ineffektiv sjukhusvård och underdimensionerad primärvård – visst har vi hört det förut! En svala gör ingen sommar och det är väl knappast troligt att den här rapporten  – trots en hel del medial uppmärksamhet – förmår bidra till en omfördelning av resurser mellan primärvård och sjukhusvård.

Vårdval Stockholm - "en tickande ekonomisk bomb"?


Svenska Dagbladet (SvD) har i en artikel granskat kostnadsutvecklingen för de olika vårdvalen inom Stockholms läns landsting. ”Sedan 2008 har Alliansen infört 34 olika vårdval i Stockholmssjukvården. Det har gett fler vårdgivare, kapade köer och ökad tillgänglighet. Samtidigt har kostnaderna exploderat för nästan alla vårdval. I några fall med flera hundra procent.” Oppositionslandtingsrådet Erika Ullberg (S) är starkt kritisk. ”Det är en tickande ekonomisk bomb. Nu behövs en medicinsk revision” säger hon till SvD.

Sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink (L) är inte oväntat av en annan uppfattning. ”Överlag har det gått bra och vi har kapat köer på många områden och dessutom synliggjort en del behov som tidigare var osynliga. Vi tänker också gå vidare med fler vårdval inom urologin, den slutna geriatriken och provrörsbefruktningar.”

Enligt SvD uppgår de olika vårdvalens kostnader till cirka 11 miljarder av landstingets totala vårdbudget på 65 miljarder. Samtidigt ökar kostnaderna inom vårdvalet betydligt snabbare – ofta med mellan 50 och 100 procent – jämfört med en genomsnittlig kostnadsökning inom övrig sjukvård på drygt 4 procent per år.

Till Dagens Medicin säger biträdande sjukvårdsdirektör Mikael Borin att ”siffrorna är tagna ur sitt sammanhang. Ingen hänsyn är tagen till minskningar inom andra områden.”  Den största relativa ökningen står fysioterapin för vars kostnader ökat från drygt sju miljoner till nästan 95 miljoner från år 2012 till 2014. Borin menar att en större kostnadsökning var helt enligt planerna och att annan vård avlastats. ”De flesta vårdval är kostnadsmässigt och besöksmässigt vad man trodde.”

Här är några andra exempel på utvecklingen.

  • Vårdval ögonsjukvård; från 2008 till 2014 ökade kostnaderna med 263% samtidigt som antalet läkarbesök ökade med 528%
  • Vårdval hudsjukvård; från 2012 till 2014 ökade kostnaderna med 104% samtidigt som antalet läkarbesök ökade med 120%
  • Vårdval ryggkirurgi; från 2013 till 2014 ökade kostnaderna med 333% samtidigt som såväl antalet vårdtillfällen som antalet läkarbesök minskade med 16%

I ett system med fri etablering (under förutsättning att vissa grundläggande krav på kvalitet och ekonomisk stabilitet är uppfyllda) och inget ersättningstak för leverantörerna är det självklart att kostnadsutvecklingen skjuter i höjden, allt annat vore en sensation. Eftersom varken patienten eller vårdgivaren har några ekonomiska incitament att begränsa efterfrågan på respektive utbudet av vård ökar tillgängligheten samtidigt som köerna avvecklas i snabb takt. Sannolikt vidgas också indikationerna i så måtto att patienter som tydigare inte erbjudits behandling/åtgärd nu ”kommer till”.

Däremot är det ytterst osannolikt att den ökade vårdkonsumtionen i någon större utsträckning medför att andra verksamheter avlastas. Erfarenheter visar entydigt att ett ökat vårdutbud leder till ökad vårdkonsumtion.

Det kan vara intressant att jämföra Stockholms vårdvalssystem med det regelverk som gäller för taxebundna privatpraktiserande läkare och sjugymnaster som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapi.

För det första är etableringen inte fri och det finns ett tydligt regelverk för ersättningsetableringar, det vill säga om någon vill överlåta sin verksamhet till annan läkare/sjukgymnast. Ersättning utgår enligt en av regeringen fastställd taxa (normalarvode, enkelt arvode respektive särskilt arvode) och det finns ett tak i två nivåer för hur hög ersättning som landstinget/regionen är skyldig att betala. Även om landsting och regioner klagar på bristande möjligheter för att styra och kontrollera utvecklingen kan det aldrig bli tal om kostnadsökningar som kommer i närheten av vad som gäller för vårdvalen i Stockholm

Huruvida sistnämnda utgör en tickande ekonomisk bomb vill jag låta vara osagt. I nuläget växer skatteintäkterna i Stockholm med drygt 5 % per år tack vare den snabba befolkningstillväxten. Samtidigt ska landstinget snart börja bära kostnaden för prestigebygget Nya Karolinska men också finansiera utbyggnaden av bland annat ett antal närakuter. På några års sikt är det därför ganska sannolikt att finansieringen kan bli ett växande problem, allra helst om en ny långkonjunktur skulle slå mot sysselsättningen. 

torsdag 12 maj 2016

"Lovsängen till norska fastläkarreformen klingar falskt"


I en tidigare blogg (3/5) refererade jag tre artiklar i Läkartidningen som gav en i huvudsak positiv bild av hur primärvården numera är organiserad i Norge (fastlegereformen). Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren ansåg för sin del att den norska fastläkarreformen borde kunna fungera som en förebild för Sverige. ”I Norge har man löst problemen som vi i Sverige bara pratar om. Bevisligen har Norge lyckats. Därför bär vi lära av Norge.”

En helt annan uppfattning om det norska systemet ges i ett inlägg i veckans nummer av Läkartidningen under rubriken ”Lovsång till den norska fastläkarreformen klingar falskt”. För inlägget svarar Anders Schönbeck som arbetat som kommunöverläkare i Norge i fem år men som flyttar hem till Sverige i nästa månad.

Han pekar bland annat på bristande kompetens ”för allmänmedicinska uppgifter som anorektoskopi, småkirurgi och biopsier, öron- och ögondiagnostik och inte minst psykiatri. Man behöver inget avtal med psykoterapeut, och annat som kan saknas är EKG, larynxspeglar, tono- och audiometri, öronsug och kallt ljus. Hur kan man då göra ett vettigt arbete och inte i onödan belasta specialistsjukvården?”

Schönbeck menar vidare att ”eftersom ordningen nästan helt bygger på betalning per konsultation styr systemet mot många och korta besök som inte nödvändigtvis är så bra för vare sig patient eller sjukdom. Och eftersom man saknar sjuksköterskor [… ] utför läkare många typiska sjuksköterskeuppgifter. Om primärvårdskostnader skjuts över till andra aktörer och doktorn utför sjuksköterskeuppgifter förklarar det både att fastläkarreformen kan se billig ut och att norska kolleger nöjer sig med strax över 1 000 patienter på sin lista. De jämförande talen är alltså inte automatiska uttryck för effektivitet, kvalitet eller gott om tid för de patienter som behöver det mest".

Läkartidningens chefredaktör Pär Gunnarsson tycker i en replik att reformen trots allt varit lyckad eftersom antalet läkare i primärvården ökat med 23 procent jämfört med situationen innan. Samtidigt välkomnar han en fortsatt diskussion i ämnet, något som jag varmt instämmer i.