onsdag 21 september 2016

"Hoppet om en primärvårdsreform växer"


Rubrikens bedömning återfinns i Läkartidningen i en artikel av Michael Lövtrup. Till de optimistiska hör Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren samtidigt som Gösta Eliasson, styrelseledamot i SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) talar om ett ”guldläge”. Inte minst är det slutsatserna i Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) som ligger till grund för bedömningen. Till detta läggs förhållandet att de centrala läkarorganisationerna – och inte bara SFAM och Distriktsläkarföreningen (DLF) – numera står bekom kravet på en kraftfull satsning på primärvården.

Hälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström bekräftar i ett mejl till Läkartidningen att ”han tror att det behövs någon sorts reform av primärvården för att klara framtidens utmaningar”. Några mer konkreta besked om hur detta skulle kunna konkretiseras lämnas dock inte av Wikström.

Så långt gott och väl. Men den springande punkten enligt min mening fångas tydligt i ett citat av Stiernstedt i Lövtrups artikel. ”Om vi ska klara välfärdens finansiering i framtiden förutsätter det en effektiv verksamhet och då är en satsning och en resursöverföring [min kursivering] till primärvården helt central”.

Sanningens ögonblick torde inträffa när en sådan resursöverföring realiseras – och verksamhet, personal och budget omfördelas från sjukhusen till primärvården. Att det måste ske successivt och över en längre tidsperiod är uppenbart. Jag har trots detta svårt att tro att det inte kommer att väcka motstånd när t ex utrymmet för ST-tjänster inom sjukhusspecialiteter begränsas till förmån för fler dito i allmänmedicin för att nu ta ett enda exempel.

Sådana insatser underlättas inte direkt av att vi medborgare trots allt tycks ha en stark tilltro till vårt sjukhustunga sjukvårdssystem. Satsa gärna på primärvården – men rör inte vårt sjukhus; så kan man nog sammanfatta den allmänna opinionen. Den som tror något annat kan med fördel ta del av de senaste dagarnas reaktioner i Sollefteå där förslaget att avveckla förlossningsvården nu åter aktualiserats.

Och kommer sjukhusläkarna stillatigande att välkomna att resurser från den egna kliniken omfördelas till primärvården? Den minnesgode erinrar sig hur det var just ett mycket hätskt motstånd från sjukhusläkarna som bidrog till att fullständigt pulverisera förslaget om en kraftfull utbyggnad av den öppna vården i början av 1950-talet (Höjerska utredningen).

Ska bli intressant att se om historien upprepar sig …


måndag 19 september 2016

Lästips från NEJM - om patienter med stora vårdbehov, specialiseringens avigsidor och hur avancerade sjuksköterskor avlastar läkarna i USA:s primärvård


De senaste veckornas nummer av NEJM (New England Journal of Medicine) innehåller flera artiklar som jag tycker är läsvärda.

Två av dem handlar sjukvårdens förmåga – eller snarare bristande förmåga – att anpassa sin verksamhet till den demografiska utvecklingen. I den ena av dessa diskuteras hur behoven hos en växande skara kroniskt sjuka patienter med komplexa behov ska kunna tillgodoses; ”Caring for High-Need, High-Cost Patients”. Flertalet av dessa, om inte alla, är gamla. Däremot är det ingalunda så att alla befinner sig i livets slutskede, tvärtom är det många som behöver vårdens stöd under en följd av år.

Inlägget redovisar exempel på lyckade program för en mer integrerad vård och slår ett slag för värde-baserad vård (value-based-payments) samtidigt som olika hinder diskuteras.

Den andra artikeln (”Hospitals and the Decline om Comprehensive Care”) analyserar specialiseringens avigsidor och konsekvensen av att sjukhusens och sjukhusspecialisternas insatser blir alltmer fragmentiserade och motverkar strävan att integrera olika vårdnivåer.

I artikeln ”Rethinking the Primary Care Workforce – An Expended Role for Nurses” konstateras att tillgången på primärvårdsläkare väntas minska i USA under de närmaste åren. Nytillskottet beräknas uppgå till cirka 8.000 läkare årligen, samtidigt som pensionsavgångarna är något större (8.500 per år). Samtidigt ökar utbudet av specialistutbildade, självständigt verksamma sjuksköterskor (nurse practitioners; NP) påtagligt vilket enligt författarna får tydliga konsekvenser för den framtida arbetsorganisationen. De menar att NP:s kommer, i ännu större utsträckning än idag, avlasta läkare inom ramen för standardiserade program, inte minst i vården av patienter med kroniska sjukdomar.

fredag 16 september 2016

Äger privata vårdgivare inom vårdvalet rätt till kompensation om egen-regin drivs med underskott?

Fem privata vårdföretag tar juridisk strid med landstinget Västernorrland om det ekonomiska regelverket för vårdvalet. Under perioden 2011-2015 uppges landstinget ha täckt underskott för primärvården i egen regi med totalt drygt 120 miljoner kronor. I en inlaga till förvaltningsrätten krävs att de privata vårdgivarna ska erbjudas likvärdiga ekonomiska villkor med hänsyn till lagstiftningens krav på konkurrensneutralitet. I klartext vill man ha ekonomisk kompensation om landstinget fortsätter att tillåta att den egna regin att drivs med underskott.

Vid ett första påseende kan det verka som om företagen har oddsen på sin sida. Således anges det i propositionen Vårdval i primärvården ((2008/09: 74) att ”en viktig grundprincip är att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika ur ersättningssynpunkt och att man eftersträvar konkurrensneutralitet ”. I lagen om valfrihetssystem (LOV; 1kap ; 2008:962) stadgas attDen upphandlande myndigheten ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt”.

En leverantör som gör gällande att en myndighet brutit mot LOV kan ansöka om rättelse hos förvaltningsrätten i första instans. Om en leverantör lidit skada kan rätten besluta att myndigheten ska vidta rättelsen (10 kap 1-2 §§). Att de ekonomiska villkoren ska omfattas av denna möjlighet framgår av propositionen i vilken regering anger att en privat vårdgivare kan ”hävda att det föreligger ett brott mot proportionalitetsprincipen och som bevis härför åberopa de ekonomiska villkor som landstingets egna verksamheter arbetar under”.

Men som alltid sitter djävulen i detaljerna – eller snarare i det legala finliret i just detta fall.
  • För det första finns enligt propositionen ett visst – men opreciserat - utrymme att särbehandla den egna regin med hänsyn till exempelvis krav på heltidsanställningar och villkoren i olika kollektivavtal
  • För det andra är det oklart om leverantörer som redan är inne i systemet äger rätt att få de ekonomiska villkoren rättsligt granskade. Det kan med visst fog göras gällande att dessa i sitt avtal med landstinget accepterat att bedriva verksamheten inom de ramar som landstinget fastställer. Frågan är oklar eftersom det saknas rättspraxis. Därför ska det bli mycket intressant att se hur förvaltningsrätten resonerar i detta avseende
  • För det tredje har Konkurrensverket i ett beslut i oktober 2013 gällande landstinget i Jämtland bedömt att ”Med leverantörer i 1 kap 2 § LOV avses externa leverantörer. De landstingsdrivna vårdenheterna är i detta avseende således inte av anse som leverantörer. Att en upphandlande myndighet behandlar egenregi och externa leverantörer olika kan därmed inte prövas mot likabehandlingsprincipen i sagda lagrum”. Detta ställningstagande är ju synnerligen principiellt intressant men har rönt föga uppmärksamhet.

Summa summarum, att sia om utgången av detta ärende är knappast meningsfullt. Däremot välkomnar jag att vi på sikt får vägledning i detta avseende och därmed också ett tydligt besked om konkurrensneutraliteten gäller i förhållande till alla leverantörer eller bara i förhållande till privata dito.

torsdag 15 september 2016

Vinster i välfärden - mystiken tätnar


I min förra blogg (9/9) kommenterade jag ekonomen Joachim Landströms utredning till Välfärdsutredningen, vars arbete leds av Ilmar Reepalu (S). Jag fann Landströms utredning svårtillgänglig för den som saknar djupare företagsekonomiska kunskaper.

Häromdagen vände sig Landström kraftigt på DN Debatt mot den tolkning som Reepalu gjort av hans slutsatser. Om jag förstått honom rätt – Landström alltså – så tycks han mena att sagde Reepalu fullständigt missförstått hela analysen och dragit slutsatser om ett lämpligt vinsttak som enligt Landström skulle medföra en ”förstatligad välfärdssektor”.

Jag måste tillstå att även detta Landströms alster ställer rätt stora krav på att läsaren är hemtam i begrepp som residualvinstmodellen, positiva residualvinster, monopoly rents samt konservativ redovisning. I den förvirring som drabbar i vart fall mig är jag dock säker i ett avseende. Hur frågan om en eventuell vinstbegränsning landar handlar primärt om politik snarare än företagsekonomi.

Fortsättning följer och det är bara att hoppas att utredaren förmår uttrycka sig på ett något mer lättbegripligt sätt.

fredag 9 september 2016

Het debatt om vinster i välfärden

I våras fick Joachim Landström, doktor i företagsekonomi vid Uppsala universitet, i uppdrag av Ilmar Reepalus Välfärdsutredning att granska fyra olika modeller för att begränsa vinstuttaget för privata välfärdsbolag. Hans rapport ”En empirisk analys av vinstreglering av välfärdsföretag genom rörelseresultatbegränsning” har onekligen gjort att debattens vågor går höga.

Själva rapporten är i hög grad teknisk till sin karaktär och svår att hänga med i för den företagsekonomiskt mindre bevandrade. En något mer lättsmält sammanfattning av utredningen har publicerats i Dagens Samhälle under rubriken ”Välfärdsbolag kan tvingas gå i konkurs”. Ekonomijournalisten Per Lindvall hävdar dock i samma tidning att ”Avkastningstaket blir mumma för de stora välfärdsföretagen”.

Tonläget i debatten är uppskruvat och lär fortsätta att vara så till i november då Reepalu ska presentera sina slutsatser. I en blogg tidigare i år (18/3) hävdade jag att mycket talar för ”att det i slutändan blir en bred politisk överenskommelse, allra helst som alltför långtgående restriktioner i detta avseende kan ha svårt att samla en majoritet i nuvarande riksdag”.

Ärligt talat börjar jag känna tveksamhet till sannolikheten i denna förutsägelse. I och för sig finns det inom såväl de borgerliga partierna som (S) och (MP) de som gärna vill hitta en pragmatisk kompromiss som båda sidor skulle kunna leva med, även om detta med en till säkerhet gränsande sannolikhet aldrig skulle accepteras av (V). Samtidigt tyder alltmer på att ”hökarna” inom båda blocken gärna ser en konfrontation som grund för valrörelsen under 2018. Jag känner mig som åsnan mellan hötapparna men lutar just nu åt att det blir en valfråga.

onsdag 7 september 2016

Framgång gick före fall – personalförsörjningen fortsätter att skörda offer


Den 21 augusti bloggade jag under rubriken ”Plan B – när personalen tar slut”. Då handlade det om hur bemanningssvårigheter medfört en tillfällig (?) stängning av akutkirurgin i Sollefteå samt en förlängd sommarstängning av 50 vårdplatser vid sjukhusen i Kalmar län. I båda fallen var bevekelsegrunden brist på sjuksköterskor.

Min förutsägelse var då att ”räkna med att allt fler huvudmän tvingas ta till plan B framöver – det vill säga att anpassa verksamheten till (den bristande) tillgången på personal”. Nu har Plan B slagit till igen, den här gången inom primärvården i Norrbotten där landstingsstyrelsen inom kort väntas ta beslut om en nedläggning av hälsocentralen i Hortlax, strax utanför Piteå. Knappt 6.000 listade ska nu fördelas på övriga tre landstingsdrivna hälsocentralen i kommunen.

Motivet för stängningen är att hälsocentralen under flera år haft problem med läkarbemanningen och därmed också alltför höga stafettkostnader. För ett år sedan stängde en annan landstingsdriven hälsocentral i Piteå (Norrfjärden) av samma anledning.

Hur var det då med framgången? Jo, i den senaste patientenkäten var Furunäset den hälsocentral i Norrbotten som fick det högsta helhetsbetyget, något som dock inte tycks  räcka till för att rädda enheten. Här kan man nog tala om att sjunka med flaggan i topp!

tisdag 6 september 2016

Vårdplatsbrist - när kommer propositionen om nytt betalningsansvar?


Ta tag i platsbristen” skriver Karin Båtelson, ordförande i Läkarförbundets vårdplatsgrupp, i Dagens Samhälle. Detta är bara ett av många exempel på hur frågan om antalet vårdplatser kommit att stå i fokus för debatten. I det sammanhanget riktats också strålkastarljuset mot kommunernas organisation och resurser för att ha hand om den växande skaran äldre med betydande vård- och omvårdnadsbehov som måste tillgodoses i eget boende eller i vård- och omsorgsboende.

Snabbre utskrivning från sluten vård för patienter som inte längre kräver tillgång till sjukhusvårdens resurser är en angelägen och nödvändig åtgärd, även om det säkert krävs andra insatser också. Därför är det intressant att notera att den till i maj i år aviserade propositionen om ett förändrat betalningsansvar tycks dröja. Förslagen i SOU 2015:20 har vad jag kunnat ske fått ett i huvudsak positivt mottagande från remissinstanserna – inklusive SKL - och borde kunna bidra till att minska belastningen på vårdplatserna.

Därför är det olyckligt att frågan tycks dra ut på tiden. För övrigt är det intressant att notera att få om ens någon tycks ställa sig frågan hur fler vårdplatser på sjukhus ska kunna förenas med den kraftfulla satsning på primärvården som alla tycks omfamna. Prioritering någon??

fredag 2 september 2016

Macchiariniutredningen – när ansvaret och omdömet brister


Den 31 augusti presenterade Kjell Asplund, bl.a. f.d. generaldirektör för socialstyrelsen, sin svidande kritiska utredning om Paolo Macchiarinis transplantationer av syntetiska luftstrupar vid Karolinska Universitetssjukhuset. Det är knappast någon överdrift att det handlar om en vårdskandal som gränsar till det osannolika.

Med tanke på den mycket omfattande mediala bevakningen känns det överflödigt att referera eller kommentera utredningen ytterligare – rubrikens formulering ”när ansvaret och omdömet brister” må räcka. Den som vill kan själv ta del av utredningen eller den sammanfattning som publicerats av Stockholms läns landsting.

Däremot vill jag understryka Asplunds klargörande av den principiella ansvarsfrågan, det vill säga att ”som opererande kirurg hade Macchiarini ett direkt ansvar för att luftstrupstransplantationerna genomfördes”. Detta ligger helt i linje med lagstiftningen som ålägger all hälso- och sjukvårdspersonal (även icke-legitimerad sådan) ett eget professionellt yrkesansvar. Samtidigt understryker utredaren att ”Verksamhetscheferna vid de båda involverade klinikerna hade ett övergripande ansvar för patientsäkerheten”.

I verksamhetschefens samlade ansvar för verksamheten ingår att säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar också för att personalen har rätt kompetens för sina uppgifter. Lagen utfår således från att verksamhetschefen ingriper och vidtar nödvändiga åtgärder om en enskild medarbetare agerar utöver sin kompetens eller annars hotar patientsäkerheten. Utredningen visar att de två verksamhetscheferna visserligen försökte men inte på ett tillräckligt kraftfullt sätt levde upp till detta sitt ansvar.

Förhoppningsvis kan Macchiariniaffären bidra till att uppmärksamma vårdens verksamhetschefer på sin skyldighet att vidta åtgärder om det behövs – även om det skulle innebära att ingripa mot en aldrig så ansedd kollega eller medarbetare vars omdöme sviktar.