torsdag 27 oktober 2016

Förändrad sjukhusstruktur – nedlagt i Västernorrland, bordlagt i Norrbotten


Det råder bred sjukvårdspolitisk enighet om att resurser skulle behöva omfördelas från den specialiserade vården till primärvården. Samtidigt är det ingen tvekan om att alla försök till större ingrepp i sjukhusvården möter starkt motstånd. Här är ett par aktuella exempel från igår (onsdag 26/10).

Efter en minst sagt lång och stormig resa beslutade landstingsfullmäktige i Västernorrland med 39 röster mot 36 att avveckla förlossningen samt kvinnosjukvårdens operationsverksamhet och slutna vård vid sjukhuset i Sollefteå. In i det sista var det oklart om skulle vara möjligt att få majoritet för förslaget men så blev det alltså trots inbördes splittring inom flera av partierna. Att nedläggning av BB är något av det som väcker mycket ont blod vet vi från många andra håll i landet.

I Västernorrland är de geografiska motsättningarna (mellan Medelpad och Ångermanland) möjligen värre än på många andra håll. Nästa kontrovers att hantera är huruvida den just nu tillfälliga stängningen av den akuta kirurgin i Sollefteå ska förlängas eller till och med permanentas.

I Norrbotten handlade det om ett förslag till landstingsstyrelsen med inriktningen att sjukhusen i Kiruna och Kalix skulle utvecklas (avvecklas menade kritikerna) till närsjukhus med bibehållen akutmedicinsk verksamhet men utan fysisk tillgång till vare sig narkos- eller röntgenläkare. Kritiken var så massiv att ledande tjänstemän (bland annat tre läkare, varav två divisionschefer och en medicinsk sakkunnig) i en insändare försvarade förslaget med hänvisning till att de ”i kraft av sin profession bedömt förslaget som genomförbart”.  De vände sig bland mot påståendet att förslaget utgjorde ett hot mot patientsäkerheten. Vidare framhölls att det skulle göras risk- och konsekvensanalyser ”innan detaljerade beslut fattas i varje enskild fråga.”

Inlägget fick 21 läkare från östra Norrbotten (allmänmedicinare, intermedicinare, narkosläkare och röntgenläkare) att gå i taket. I en insändare efterlystes ”en översyn av förmågan till klokt beslutsfattande i landstingets egen ledning”. De 21 vände sig inte minst mot bedömningen att det skulle vara möjligt att bedriva hjärtintensivvård utan tillgång till narkosläkare. ”Utan narkosläkare är det en omöjlighet att bedriva ett fullvärdigt akut omhändertagande”.

Någon formell bordläggning blev det nu inte på gårdagens landstingsstyrelse men i praktiken valdes en kompromisslösning som innebar att inriktningsbeslutet blev betydligt öppnare i sin formulering och utan att vare sig Kalix eller Kiruna pekades ut. Något klart ställningstagande till narkosläkarnas och röntgenläkarnas vara eller inte vara vid dessa sjukhus blev det inte heller. Våren 2017 ska styrelsen få ta ställning till ett nytt och mer konkret beslutsunderlag som även innehåller en risk- och konsekvensanalys.

fredag 21 oktober 2016

Artificiell intelligens - framtidens Shangri-La?


Gårdagens P 1-morgon innehöll  ett längre inslag på temat ”Kan en dator ge dig en diagnos?”.  Reportaget bygger på en intervju med Veli Mäkelä, ordförande i Health Tech Finland och VD för medicinteknikföretaget Planmeca. Han har stora förhoppningar på ”den nya digitala hälsotekniken där olika mätare hela tiden övervakar kroppsfunktioner” och där alla data ska kunna överföras till patientjournalen.

”Hans förhoppning är att artificiellt intelligenta datorer snart kan analysera de enorma mängder hälsoinformation som nu ska samlas ihop av sensorer som visar hur vi mår. Kanske också i kombination med vad vår arvsmassa visar. Liksom TV:s Dr. House, kan sedan datorerna förhoppningsvis ställa rätt diagnos, helst långt före vi själva känner att vi är sjuka så att livsstilsförändringar kan förbättra hälsan”

Om man ser bortom de starka kommersiella intressena – Google någon? – finns det anledning att refelktera inte bara över möjligheter utan också potentiella risker. Sådana finns och har belysts i många olika sammanhang. I en essä i Dagens Nyheter formulerar sig professorn i idé- och lärdomshistoria Karin Johannisson så här. ”Frisk, friskare friskat. Hälsa har blivit status och ängsligt söker vi tecken på ohälsa. Oro för sjukdom och larmrubriker om alltifrån svullna magar till svamp i kuddar gör oss sjuka” […] Förväntningarna på medicinen handlar inte längre bara om sjukdomsbot utan om att må bättre, känna sig bättre, se bättre ut och eliminera risker. Ett slags nollvision för kroppen.”

I antologin ”Hälsans styrning av arbetet” redovisades resultatet av en granskning av de dominerande hälsosajterna på Internet. Forskaren Peter Korp menar att sajterna ger uttryck för en slags ”hälsism” som ”utgör grunden för en mycket påtaglig medikalisering i den bemärkelsen att vardagliga problem definieras som potentiella hälsohot och vardagliga vanor som potentiella hälsoresurser.” I ärlighetens namn ska nämnas att detta skrevs år 2006 men slutsatsen känns mer aktuell än någonsin.

Det går enligt min mening inte att bortse från sannolikheten att människor utan egentliga symtom på ohälsa i allt större utsträckning söker sig till sjukvården för att den artificiella intelligensen (AI) identifierar potentiella framtida sjukdomsrisker. Professor Stephen Hawking säger i en intressant artikel i The Guardian att ”AI will be either the best or worst thing for humanity”.

Att algoritmer och AI i framtiden kommer att påverka oss alla liksom hälso- och sjukvården är uppenbart. Det finns dock all anledning i världen att ha ett konstruktivt kritiskt förhållningssätt när påståendena om olika digitala lösningars förträfflighet börjar likna löften om Shangri-La. Hittills har den medicinsk-tekniska utvecklingen (till vilket hälsoappar och s.k smarta klockor numera kan hänföras) skapat nya behandlingsmöjligheter och därmed också ökat behovet av efterfrågan på vård. Huruvida AI kommer att öka eller minska trycket på hälso- och sjukvården kan ingen med bestämdhet uttala sig om. I avvaktan på tydliga bevis på sistnämnda är det klokt att anta förstnämnda.




torsdag 13 oktober 2016

Är hyrläkare i primärvården en fara för patientsäkerheten?


Rubrikens fråga besvaras jakande i en rapport från IVO; ”Hyrläkare – vårdgivarens dilemma”. Slutsatsen baseras på en tillsyn vid 21 landstingsdrivna vårdcentraler i sju län under 2015/2016 (Dalarna, Gävleborg, Södermanland, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro).

Det råder enligt IVO ”inga tvivel om att landstingens beroende av bemanningsföretag och bristande läkarkontinuitet påverkar primärvårdens vårdkvalitet, patientsäkerhet, arbetsförhållanden och kostnader negativt.” Många av de intervjuade verksamhetscheferna känner dessutomen uppgivenhet inför svårigheten att rekrytera läkare”. Slutsatserna i övrigt i sammanfattning.
  • Hög personalomsättning medför sämre kontinuitet inom vården, vilket i sin tur gör att patienter riskerar att hamna mellan stolarna
  • Det saknas systematisk egenkontroll vid vårdcentralerna, vilket kan leda till att brister i primärvården, t ex vad gäller hyrläkarnas insatser, inte uppmärksammas
  • Bristen på fasta läkare gör att övrig personal får ett utökat ansvarsområde och stressig arbetssituation, vilket kan leda till att hyrläkare inte får det stöd som de behöver eller den introduktion som krävs för ett patientsäkert arbete
  • IVO får inte i tillräcklig utsträckning kännedom om legitimerad personal som inte fungerat tillfredsställande, och som i vissa fall har bedömts vara en fara för patientsäkerheten. 

Myndigheten noterar även med oro att antalet hyrläkare inom primärvården fortsätter att öka. IVO kommer därför att följa upp utvecklingen i form av ytterligare tillsyner under 2017. Fortsättning följer med andra ord.

tisdag 11 oktober 2016

Obamacare efter presidentvalet


Det amerikanska presidentvalet närmar sig, vilket få torde ha kunnat undgå att märka. Söndagens debatt (måndag morgon för oss) mellan Clinton och Trump var en säregen upplevelse som med bästa vilja i världen inte kan rubriceras som minnesvärd.

En av många frågor är hur utgången av det kommande valet kan komma att påverka utformningen av ”Obamacare” – eller Affordable Care Act (ACA) som är det officiella namnet. Först som sist kan konstateras reformen varit framgångsrik i så motto att antalet amerikaner som saknar sjukvårdsförsäkring har minskat från 48,6 miljoner år 2010 till 27,3 miljoner i mars 2016 enligt officiella siffror. Samtidigt är siffran över antalet försäkrade klart under Obamaadministrationens förhoppningar.

Trots ekonomiska sanktioner mot den som saknar försäkringsskydd i andra former – till exempel genom sin arbetsgivare - och inte ansluter sig är det många som avstår. Eftersom yngre och/eller personer som betraktar sig som friska i särskilt hög grad ställer sig utanför uppnås inte den riskfördelning som utmärker obligatoriska och allomfattande system som är normen i Europa. Vissa försäkringsbolag har därför aviserat kraftiga premiehöjningar inför framtiden, medan några av de riktig stora bolagen (UnitedHealthcare, Humana och Aetena) helt enkelt drar sig ur marknaden i vissa delstater.

En hörnsten i reformen är att olika sjukhus och vårdgivare ska konkurrera med varandra och därmed bidra till att hålla kostnadsutvecklingen i schack. Så fungerar det förvisso på sina håll men samtidigt ökar antalet orter där det vara finns en vårdgivare som därmed får monopol på marknaden.

Summa summarum – det finns stora utmaningar som USA:s nästa president måste hantera för att stabilisera systemet. Hillary Clinton, som är en varm anhängare av ACA, väntas föreslå av skatt på försäkringar med extremt höga premier (”Cadillac tax”) i kombination med skattesubventioner för att hålla nere premierna för försäkringar som riktar sig till bredare grupper.

Betydligt mer svårbedömt är hur ACA skulle påverkas om det istället blir Trump som tar över. I valrörelsen har han visserligen sagt att lagen ska upphävas men utan tydliga besked om vad som skulle komma istället. Den republikanska valplattformen innehåller i och för sg flera inslag som partiets majoritetsledare i representanthuset, Paul Ryan står bakom. 

Bland annat vill man sätta gränser för de dyrbara skadeståndsprocesserna, tillåta försäkringsbolagen att konkurrera över delstatsgränserna och inrätta personliga hälsokonton som kan användas för att täcka vårdkostnader som inte omfattas av försäkringsskyddet. Någon skyldighet för Trump att förverkliga dessa idéer finns dock inte och förhållandet att Ryan efter den senaste debatten i praktiken tagit sin hand från Trump gör att det är ytterst osäkert hur denna skulle agera i denna – liksom många andra – frågor.

Mycket tyder dock på att - oberoende av utgången av presidentvalet - så kommer kongressen att vara lika splittrad i framtiden som under senare år. Att uppnå en majoritet för större förändringar i ACA blir därmed i praktiken en omöjlighet. Stalltipset är därför att i och för sig angelägna åtgärder skjuts på framtiden med inriktning på vilka beslut som ska fattas efter 2020 års val!

torsdag 6 oktober 2016

"Europe´s health system on life support"


Efter en veckas avkopplande vistelse i charmiga Umbrien är det dags att återvända till bloggossfären. Rubriken är hämtad från den amerikanske nättidningen Politico som i en fördjupad rapport granskat de europeiska sjukvårdssystemen med relativt skeptiska glasögon.

Oavsett om det handlar om skattefinansierade system (som i Skandinavien och Storbritannien) eller de försäkringssystem som är vanliga i kontinentaleuropa blir problembilden densamma. En åldrande befolkning ställer successivt nya och större krav på vårdens omfattning och innehåll samtidigt som kostnadsutvecklingen i allmänhet och för läkemedel i synnerhet blir allt svårare att hantera. Sistnämnda handlar inte minst om avancerade men mycket dyra mediciner för till exempel cancerbehandling.

Dessutom söker sig patienter i allt större utsträckning till sjukhusens akutmottagningar vilket medför onödigt höga kostnader för åtkommor som skulle kunna behandlas lika bra – men betydligt billigare – i primärvården. Till detta kommer stora kulturella skillnader i behandlingspraxis. Som exempel nämns att Cypern redovisar sju sjukhusinläggningar per capita medan motsvarande siffra för Österrike är tjugo. Och i Storbritannien skrivs nyförlösta kvinnor vanligtvis ut efter ett par timmar medan de i Belgien kan ligga kvar på sjukhus i fem dagar.

Artikeln är välskriven och klart läsvärd allrahelst som den låter olika experter och bedömare redovisa sina åsikter och tänkbara förslag på lösningar. Någon enighet om vilken medicin som ska skrivas ut för att bota eller i vart fall lindra ”patientens”  symtom är det inte tal om – ytterst är det en fråga som måste hanteras av oss som medborgare och våra förtroendevalda.

I en annan artikel belyses den besvärliga ekonomiska situationen för sjukvården i Italien där inte minst kostnadsutvecklingen för läkemedel står i fokus för debatten.

Även i min nästa blogg blir det ett internationellt perspektiv då jag ska försöka svara på frågan; Vad händer med Obamacare beroende på vem som blir nästa president i USA?