onsdag 30 november 2016

Ojämlik vård och medicinska prioriteringar


I den allmänna debatten har kravet på likvärdig och jämlik vård över hela landet en framträdande plats. Däremot är det tyvärr ovanligt att grunden för de geografiska olikheter som faktiskt finns analyseras på ett seriöst sätt. Istället används uttryck som ”postkodlotteri”, inte minst av de som förespråkar en starkare centralisering av vården – t ex genom ett förstatligande av hela eller delar av vården.

Förvisso finns det skillnader som är en följd av vårt decentraliserade system med regioner och huvudmän som var och en kan göra delvis olika politiska prioriteringar.  Ett klassiskt exempel är tidigare skillnad vad gäller antalet IVF-behandlingar med offentlig finansiering, som varierade från 0 till 3 per par. Det som däremot enligt min mening alltför sällan diskuteras är skillnaderna i medicinsk praxis, som politiker i regioner och landsting i mycket begränsad utsträckning kan påverka.

Ett intressant exempel på just detta återfinns i ett debattinlägg i Dagens Medicin ur rubriken ”Låt inte orten styra var benet amputeras” av ortopedingenjörerna Anton Johannesson och Gustav Jarl. Baserat på uppgifter hämtade från Socialstyrelsens databas visar de båda att under åren 2005-2014 varierade incidensen för benamputation mellan 33 och 70 per 100 000 invånare mellan de olika landstingen/regionerna. Samtidigt varierade valet av amputationsnivå kraftigt; för förlorat knä var variationen 31-67 procent och för bevarad fot 1-22 procent. Författarna menar att ”det är tveksamt om landets patienter har tillgång till god och jämlik vård vad gäller prevention av benamputation”.

Veckan nummer av Läkartidningen innehåller ett annat intressant exempel, som belyser hur professionella aktörer – livligt påhejade av den medicintekniska industrin – tvingar fram satsningar på ny och dyrbar teknik trots höga investerings- och driftkostnader och stor osäkerhet om patientnyttan vid jämförelse med traditionella ingrepp. Artiklarna har nog så talande rubriker; ”Robotassisterad kirurgi ökar – trots osäker kostnadseffektivitet” respektive ”Robotkirurgi på bred front – utan evidensbaserad grund”. Man kan ju undra om inte pengarna - i avvaktan på bättre vetenskaplig underlag -  hade kunna göra större nytta i den primärvård som alla tycks omhulda i teori om än inte i praktik.

Att de professionella drivkrafterna är mycket starka – oberoende av styrsystem – råder det knappast någon tvekan om. För övrigt ser jag mig föranlåten att äng en gång påpeka att centralt beslutsfattande i sig knappast är någon garanti för minskad ojämlikhet. Statliga NHS i Storbritannien är således under ständig och stark kritik för det mycket tydliga inslaget av ”postkodlotteri” i vården.

fredag 18 november 2016

Bristande förtroende för svensk hälso- och sjukvård i internationell studie


Myndigheten Vårdanalys publicerar varje år den svenska delen av den internationella IHP-undersökningen (International Health Policy Survey), som genomförs av den amerikanska stiftelsen The Commonwealth Fund.  2016 års undersökning har vänt sig till befolkningen (18 år och äldre). Totalt har drygt 7 100 svenskar besvarat enkäten. Resultatet kan jämföras med tio andra länder som också deltar (Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Nederländerna, Nya Zeeland, Norge, Schweiz, Storbritannien och USA).

Årets studie visar enligt myndigheten ”att Sverige har svaga resultat på flera viktiga områden så som tillgänglighet, information, delaktighet och samordning”. I Tyskland och Schweiz ansvar över 95 % att den övergripande kvaliteten på sjukvården är god. I botten återfinns USA (58%), Sverige (74 %) och Kanada (77%).

Dessutom sjunker svenskarnas förtroende för vården. Andelen som tycker att ”hälso- och sjukvårdssystemet på det hela taget fungerar bra och endast mindre förändringar krävs för att det ska fungera bättre” har minskat avsevärt sedan 2010 – från 44 %  år 2010 respektive 43 % år 2013 till 31% i årets undersökning. Även här det bara USA som är sämre med sina 19%. I topp hittar vi Tyskland (60 %), Norge (59 %)  och Schweiz (58 %),

Samma trend kunde för övrigt noteras i 2015 års studie där de svarande utgjordes av läkare i primärvården. Vårdanalys konstaterar att ”undersökningen visar något av en paradox i svensk hälso- och sjukvård – de svenska patienterna har i många avseenden sämre erfarenhet av vården än patienterna i övriga länder, samtidigt som andra studier visar att Sverige har medicinska resultat som står sig väl i en internationell jämförelse.”

Kort om de svenska resultaten i övrigt i förhållande till utfallet i övriga länder.
  • Få patienter avstår från vård på grund av kostnaden
  • Betydligt färre svenskar har en fast läkarkontakt
  • Svenska patienter upplever en sämre tillgänglighet till såväl primärvård som specialistsjukvård och akutsjukvård
  • Svenska patienter med kronisk sjukdom är mindre delaktiga i vård och behandling

Årets rapport bekräftar att Sverige fortsätter att i jämförelse med andra länder uppvisa tydliga brister vad gäller tillgänglighet, information, delaktighet och koordinering. Varför det är på det sättet ger studien inget svar på – här får vi vänta på en fördjupad analys av de svenska resultaten som Vårdanalys kommer med under 2017. Min egen teori är att bristerna i detta avseende sannolikt i inte obetydlig utsträckning kan antas bero på primärvårdens svaga ställning i förhållande till sjukhusspecialiteterna.

Mer uppseendeväckande är minskningen av antalet svenska respondenter som tycker att vårdsystemet på det hela fungerar bra. Här kan man verkligen tala om ett ras - från drygt 40 % till 31 % på bara ett par år. Om detta inte bara är en tillfällighet utan speglar en reell och påtaglig försämring i svenskarnas tilltro till den egna hälso- och sjukvården är det ingen tvekan om att det krävs förtroendeskapande insatser.






tisdag 15 november 2016

Kaliber om Karolinskas kostsamma konsulter


I min blogg den 7/11 tipsade jag om P1-programmet Kalibers reportage om Nya Karolinska ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?”. I går (14/11) sändes den andra och avslutande granskningen under rubriken ”Karolinska – konsulternas Mekka?” Programmet ger ett tydligt svar på den egna frågan ”Hur blev en management-teori kallad värdebaserad vård visionen för Karolinska?”

Liksom i det första programmet får såväl kritiker som företrädare för den omfattande insats som Boston Consulting Group (BCG) svarat för komma till tals på ett nyanserat sätt som speglar olika åsikter. Inte minst intressant är den nästan dråpliga beskrivningen hur BCG lyckades nästla sig in på sjukhuset.

Den dåvarande sjukhusdirektören Birgir Jakobsson berättar hur företaget utsatte honom för vad han upplevde som en övertalningskampanj. ”De försökte ju sälja in något som kallades värdebaserad vård … men jag lyckades aldrig begripa vad värdebaserad vård hade att tillföra utöver det vi redan höll på med”.

BCG gav dock inte upp och lyckades övertala den biträdande sjukhusdirektören som blev upptakten till företagets första insats till förmån för det egna konceptet. Man ställde helt enkelt ett par konsulter till sjukhus förfogande gratis och franco. När Jakobsson fick klart för sig att man, uppenbarligen bakom ryggen på honom, började arbeta med värdebaserad vård ingrep han. ”Det blir förvirrande budskap, medarbetarna förstår inte vad det handlar om, så att jag bad BCG att sluta och jag ville inte att de skulle jobba med den här frågan mer på sjukhuset.” I klartext – gratiskonsulterna från BCG kastades ut.

Frågan tog dock en ny vändning när Per Båtelson, med en tidigare mångårig erfarenhet från Capio, tog över som styrelseordförande i sjukhusbolaget 2013. I början av 2014 – innan Båtelson tvingades avgå anklagad ”för att inte hålla isär sina affärsintressen från sjukhusets” – beslutar styrelsen att 80 procent av sjukhuset ska arbeta värdebaserat år 2018.

Därmed öppnas äntligen dörren för BCG:s konsultverksamhet som inte längre var gratis. Enligt reportaget har BCG bara under årets nio första månader fakturerat insatser för cirka 50 miljoner kronor. Kaliber låter den tidigare styrelseordföranden Per Båtelson kommentera uppgifterna. ”Det är en ofantlig summa. Om jag jämför med vad ett privat företag skulle ha råd med eller ens tänka sig att göra så är det här i en helt annan division. Jag mådde dåligt redan för två år sedan när jag såg beloppen, och jag måste säga att jag mår inte bättre när jag ser det här idag. Jag hade agerat”.

Även i övrigt innehåller inslaget en rad ganska pikanta uppgifter om personkemin mellan konsultföretaget och ledande företrädare för sjukhuset. Huruvida patienter, skattebetalare och medarbetar blir vinnare på den här affären återstår att se. Att det däremot varit och är en lönsam historia för BCG råder det dock ingen tvekan om. Det förstår man när man ser att företaget fakturerar 2 600 kronor i timmen för mer eller mindre juniora konsultinsatser. Reportaget går såväl att lyssna på som att läsa en utskrift av.

För övrigt tycks inte allt var frid och fröjd inför driftstarten på söndag vilket framgår av en artikel i Dagens medicin; ”Toppchef hoppar av Nya Karolinska”.







fredag 11 november 2016

Obamacare efter Trumps triumf


I en blogg den 11 oktober gav jag mig på en förutsägelse av vad som kommer att hända med Obamacare (Affordable Care Act – ACA) efter presidentvalet den 8 november. Det borde jag inte ha gjort. Min bedömning var nämligen att kongressen även efter valet skulle vara så splittrad att alla radikala förändringar skulle blockeras på samma sätt som hittills.

Valet av Donald Trump som USA:s 45:e president var lika överraskande för flertalet som förhållandet att republikanerna lyckades behålla majoriteten i såväl representanthus som senat. Helt nya möjligheter öppnar sig nu med en republikansk president i kombination med en kongress med republikanskt styre i båda kamrarna.

Därmed ligger vägen – helt i strid med vad jag trodde – öppen för att sätta spiken i kistan för Obamacare. Republikanerna i kongressen har sedan ACA:s tillkomst fattat ett 60-tal beslut för att få lagen upphävd som dock samtliga avvisats av Barack Obama med stöd av presidentens vetorätt

Partiets valplattform från i somras klargör tydligt förväntningarna att en republikansk president redan dag 1 (”on the first day in office”) efter installationen i januari 2017 tar beslut om att påbörja avvecklingen. ”Varje ärlig agenda för att förbättra hälso- och sjukvården måste börja med att börja avveckla ACA.”

Helt enkel blir dock inte processen. För att rakt av upphäva lagen skulle det krävas en kvalificerad majoritet i senaten genom att minst 60 senatorer röstar för förslaget, något som är helt utopiskt med tanke på att republikanerna bara förfogar över 51 av 100 ledamöter.

Istället kommer ACA successivt att urholkas genom en rad beslut som pulveriserar olika delar av lagen, något man med fog kan beskriva som ett flerårigt krypskytte. Till saken hör att republikanerna är starka motståndare mot lagen utan att för skull ha en klar bild av vad som ska komma istället. Dessutom finns det en klar sannolikhet för att stridande viljor inom partiet kan ha svårt att enas om annat än att man är mot allt vad Obamacare heter. Tea-party-rörelsens förespråkare har ju inte tvekat att ta heder och ära av sina republikanska partikamrater under senare år.

I ett avseende kommer man dock att kunna enas – kvinnors rätt till abort ska inskränkas i största möjliga utsträckning . På den punkten kommer den republikanska valplattformen att vara styrande. Den stadgar bland annat att skattebetalarna inte ska vara tvingade att finansiera sådana ingrepp och all statlig finansiering eller subvention av aborter ska upphöra och förbjudas. Samvetsklausuler ska dessutom införas som gör att såväl vårdpersonal som sjukvårdsorganisationer får rätt att neka att utföra aborter.

Tyvärr får man förmoda att detta kommer att inspirera abortmotståndare också på den här sidan Atlanten. I övrigt har jag svårt att se att den europeiska kontexten påverkas nämnvärt av Trumps sjukvårdspolitik – även om min kristallkula av naturliga skäl känner sig lite skamfilad just nu.

måndag 7 november 2016

Nya Karolinska; ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?"

Sveriges Radios program Kaliber har i ett mycket intressant reportage idag (7/11) belyst den stora organisationsförändring som genomförs inför driften av Nya Karolinska. Såväl kritiker som företrädare för den värdebaserade flödesmodellen kommer till tals. På en punkt tycks dock alla vara överens – det rör sig en mycket omfattande reform som medför att den traditionella klinikorganisationen avvecklas och nya arbetssätt måste utvecklas.

Programmet ger förvisso inget svar på rubrikens fråga, som Kalibers redaktion själv formulerat. Däremot är det inte särskilt överraskande att organisationsförändringar av så här stor omfattning åtminstone under en införandeperiod har ett ganska högst pris i form av arbetstid (planeringsmöten etc), störningar i den ordinarie driften och konsultinsatser samtidigt som det ifrågasätts av en del. Framtiden må utvisa om det är en klok investering eller bortkastade pengar. För att citera en av de intervjuade; ”ett stort experiment”.

Inslaget är under alla förhållanden väl värt att lyssna på och rekommenderas.

fredag 4 november 2016

Färre och åldrande specialistsjuksköterskor


Antalet specialistsjuksköterskor sysselsatta inom hälso- och sjukvården har minskat med nästan 7 500 personer på drygt 20 år; från 55 500 är 1995 till cirka 48 000 är 2014. Uppgifterna är hämtade från ett meddelandeblad från socialstyrelsen. Sätter man antalet specialistsjuksköterskor i förhållande till befolkningen rör det sig om en minskning med 7 procent mellan 2009 och 2014. Under denna period var minskningen störst (-40 procent) inom internmedicin och kirurgi. Däremot ökade antalet ambulanssjuksköterskor, som är en förhållandevis ny specialitet, med knappt 80 procent.

Knappt hälften – 47 procent – av samtliga specialistsjuksköterskor är 55 år eller äldre varför stora pensionsavgångar står för dörren det närmaste decenniet. Med nuvarande utbildningsnivå – cirka 2 000 per år – förefaller det enligt min bedömning troligt att minskningen fortsätter.

Här kommer lite mer statistikexercis; uppgifterna är hämtade från “Effektiv vård” (SOU 2016:2)
  • Antalet sjuksköterskor sysselsatta inom hälso- och sjukvården har ökat från 85 263 till 107 253 (26 %) mellan 1995 och 2013
  • Antalet specialistsjuksköterskor har minskat från 65 % till 44 % av det totala antalet sjuksköterskor

Summa summarum, det totala antalet sjuksköterskor har ökat men antalet och andelen med specialistutbildning har minskat. Samtidigt har antalet landstingsanställda undersköterskor minskat något under samma period (från 40 000 till 37 000).

Å andra sidan har antalet läkare sysselsatta inom hälso- och sjukvården ökat från 25 425 till 39 524 (55 %) mellan 1995 och 2013. Mot den bakgrunden skulle det vara intressant med en mer inträngande analys av hur arbetsfördelningen mellan framför allt läkare, specialistutbildade sjuksköterskor och grundutbildade sjuksköterskor har utvecklats. Ser vi till den totala utvecklingen är det ingen tvekan om att den samlade kompetensen ökat, minskningen av antalet specialistsjuksköterskor till trots.


torsdag 3 november 2016

Kan man lita på vårdpersonalens respekt för sekretessen?


Rurikens fråga infinner sig efter ett inslag från SVT Nyheter Stockholm (”Karolinska slarvar med sekretessen”). Datainspektionen har upptäckt att det på en nätverksenhet på sjuhusets thoraxdivision fanns ett Exceldokument med känsliga person- och patientuppgifter, ”vilket är helt i strid med reglerna”. Inte blev det bättre av att samtliga anställda på kliniken sannolikt haft tillgång till materialet.

Sjukhusets it-direktör säger att ”det är enskilda personer som inte har följt säkerhetsriktlinjerna” och ser allvarligt på det inträffade. Pinsamt nog kan han dock inte svara på vare sig hur många som haft tillgång till den känsliga informationen, hur den hamnat där eller hur många som faktiskt tagit del av dem. Det visar sig nämligen att ”loggsystemet som sparat uppgifter om vem som har loggat in och vid vilken tidpunkt, har varit avstängt”. Den förklaring som datainspektionen fått är att ”det blev för mycket loggar att hantera rent tekniskt.”

Det återstår att se vad datainspektionen kommer fram till. Till dess får vi nöja oss med it-direktörens försäkran att it-säkerheten trots allt är god!

För egen del kommer jag osökt att tänka på en artikel i en amerikansk sjukhustidning för rätt många år sedan. Några reportrar klädde sig i vita rockar och blandade sig med sjukhuspersonalen. Till deras förvåning visade det sig att det pratades vitt och brett om identifierbara patienter inte minst i personalhissarna. Artikeln illustrerar på ett bra sätt fenomenet att det anses vara fritt fram att diskutera personuppgifter med och inför andra vårdanställda eftersom ju alla dessa omfattas av och förutsätts respektera sekretessen.

Jag är nog inte ensam om att ha stött på denna aningslösa attityd mer än en gång i mitt umgänge med vårdpersonal. Tyvärr finns det en hel del att önska vad gäller respekten för att sekretessen också gäller i förhållande vårdanställda som inte är direkt inblandade i den enskilda patientens behandling. 

Till detta kommer att ibland händer att nyfikenheten vad gäller kändisars, grannars eller ex-makens/-makans sjukdomar vinner över sekretessen vilket belysts genom flera rättsfall under senare år. Den datoriserade patientjournalen har gett oss en tydlig inblick i detta förhållande – men det förutsätter naturligtvis att loggarna fungerar som det ska. Mot en bakgrunden är de förhållanden som avslöjats inom KS både alarmerande och graverande.

Svaret på rubrikens fråga får därför bli ett tveksamt nja.