fredag 30 december 2016

Om vårdplatsdebatt i UK, effektivare utskrivning från sjukhus, förändringsarbete och läkarmedverkan samt bloggtips om akutläkare

Årets sista blogg får ett något blandat innehåll. I avvaktan på nya infallsvinklar under 2017 vill jag passa på att tillönska mina läsare
Ett Gott Nytt År

Vårdplatsdebatt i Storbritannien
I Storbritannien är vårdplatsdiskussionen minst lika aktuell och högljudd som i Sverige. I oktober kunde The Telegraph berätta att det finns långtgående planer inom NHS på att ytterligare minska antalet vårdplatser och lägger ner ett betydande antal akutmottagningar. Bakgrunden till de drastiska åtgärderna är såväl ett rekordstort budgetunderskottet som personalbrist (och ett växande beroende av bemanningsföretag).

Till saken hör att under det senaste decenniet har mer än var fjärde vårdplats försvunnit. Storbritannien har enligt OECD-statistiken (år 2014) 2,7 vårdplatser per 1 000 invånare vilket är marginellt mer än Sverige (2,5). Och precis som i vårt land är det många, inte minst bland vårdpersonal och patientorganisationer, som är oroade inför utvecklingen.

Till de som går mot strömmen hör dock professorn och chefssjuksköterskan inom NHS England Jane Cumming.  I en intervju i samma tidning nyligen (27/12) hävdade hon att det skulle vara bättre och effektivare att satsa pengarna på att vårda fler i eget hemmet istället för i dyra sjukhussängar.

Effektivare utskrivning från sjukhus
Regeringen har i dagarna (20/12), ett drygt halvår senare än tidigare aviserat, i en lagrådsremiss föreslagit att en lag om utskrivning från sjukhus ska ersätta den nuvarande betalningsansvarslagen. Förslaget följer vad jag kan se i stora delar förslagen i Göran Stiernstedt utredning ”Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård” (SOU 2015:20).

Kommentarerna har framför allt skjutit in sig på att det kommer att ställas betydligt tuffare krav på snabba insatser från kommunernas sida. Om inte kommunerna och landstinget/regionen kommer överens om något annat kommer betalningsansvar att inträffa redan efter 3 dagar mot dagens 5 vardagar. Ännu större blir förändringen för psykiatrisk vård (inklusive rättspsykiatrisk vård) där den tidsgränsen för närvarande är 30 vardagar.

Till saken hör dock att förslaget också ställer mycket tydliga krav på insatser från primärvårdens sida som måse vara uppfyllda om betalningsansvaret ska träda i kraft. Jag återkommer med en närmare analys när propositionen kommer, även om jag har svårt att tro att lagrådsremissen ger upphov till några större ändringar av förslaget.

Förändringsarbete och läkarmedverkan
”Om ett förändringsarbete inom sjukvården ska lyckas måste ledningen få med sig läkarna”. För slutsatsen står forskaren Thomas Andersson vid Högskolan i Skövde enligt en artikel i Läkartidningen. Slutsatsen bygger på studier av utvecklingsprojekt i sjukvården som beskrivs som lyckade.

Även om underlaget är tämligen magert - tre fallstudier – stämmer slutsatserna väl med min egen praktiska erfarenhet som chef  (och icke läkare) inom hälso- och sjukvården i mer än 20 år varav drygt 10 som sjukhusdirektör. Dock med ett viktigt tillägg – läkarkåren är ingalunda en enhetlig grupp med samma åsikter vare sig det gäller till exempel organisation eller prioritering och resursfördelning mellan olika verksamheter och insatser. Inte sällan uppstår det starka motsättningar mellan läkare som är förespråkare respektive motståndare till olika former av förändringar.

Mer om akutläkare
I min förra blogg tog jag upp frågan om akutläkare, mot bakgrund av Uppsala läns landsting nygamla satsning på den nya specialiteten. Vill passa på att tipsa om ett blogginlägg av anestesiologen Nicholas Aujaly i detta ämne.


fredag 16 december 2016

Nu satsar Uppsala på akutläkare - igen

I en blogg den 6/5 2015 kommenterade jag utvecklingen av akutläkarfunktionen under rubriken ”Akutläkare på G efter mödosam resa”. Utgångspunkten för inlägget var Socialstyrelsens beslut att låta akutläkare blev en egen basspecialitet från och med den första maj samma år. Samtidigt redovisade Läkartidningen resultatet av en enkät som visade att det fanns drygt 250 läkare som utbildade sig till specialister i akutsjukvård. Vidare framgick att även mindre sjukhus i allt större utsträckning börjat intressera sig för akutläkarkonceptet.

I senaste Läkartidningen berättas att akutläkarfunktionen fortsätter att sprida sig, den här gången till landstinget i Uppsala. Nyheten är särskilt intressant mot bakgrund av att i samband med ett sparpaket 2012 avvecklades akutläkarutbildningen vid Akademiska sjukhuset. Nu tas dock nya tag och fyra ST-tjänster för blivande akutläkare har inrättats, varav två vid Akademiska och två vid lasarettet i Enköping. Sistnämnda må ses som en illustration just till fenomenet att den nya sepcialiteten sprider sig även till mindre sjukhus.

Universitetslektor Martin Wohlin ”hoppas att detta ska leda till läkare som vågar ta ansvar, kan kommunicera och som tillbringar en stor del av sin tid på akutmottagningen, så att vi kan bygga upp ett klimat och en kultur av lärande även bland läkarna på akutmottagningen”.

Det ska bli intressant att följa utvecklingen av akutläkarfunktionen i såväl Uppsala och Enköping som på andra håll. Inte minst gäller det hur avgränsningen i förhållande till andra specialiteter kommer att utvecklas över tid. En aktuell fråga är om det kommer att vara möjligt att bedriva akut internmedicinsk verksamhet med hjälp av akutläkare men utan tillgång till narkosläkare vid sjukhus där det inte bedrivs någon akut kirurgi.

torsdag 15 december 2016

Riksrevisionen om sjukskrivning som riskfaktor för ohälsa


Det har länge varit känt – eller i vart fall hävdats - att det har sina risker med att vara sjukskriven. Erfarenheten visar tydligt att sannolikheten för att permanent hamna utanför arbetslivet har ett starkt samband med sjukskrivningens längd. Samtidigt är det vetenskapliga kunskapsläget inom området tämligen klent.

Därför är det särskilt intressant att ta del av riksrevisionens granskningsrapport ”Är sjukskrivning bra för hälsan?”. Även om myndigheten av kända skäl har ett något skamfilat anseende just nu ger studien ett gediget intryck, samtidigt som den tillför värdefull ny kunskap.

Nedanstående slutsatser bygger på en granskning av drygt 5 000 långtidssjukskrivna varav vissa beviljades fortsatt sjukpenning medan andra fick avslag. De två grupperna var i övrigt helt jämförbara vilket gjorde det möjligt att jämföra konsekvenserna av fortsatt respektive avbruten sjukskrivning.

·      Ett nekande av fortsatt sjukskrivning minskade sannolikheten att inom tre år ha lämnat arbetsmarknaden med stöd av sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare under begreppet förtidspension) med 40 procent
·      Arbetsinkomsten ett år efter avslaget var högre än för de som erhöll fortsatt sjukskrivning
·      Inget tyder på att nekad sjukskrivning skulle påverka individens hälsa negativt. Inga skillnader kunde noteras för de två grupperna med avseende på vård- och läkemedelskonsumtion, mortalitet eller olika hälsomått

Riksrevisionens bedömning är att ”en strikt bedömning av rätten till sjukpenning ger upphov till positiva effekter på såväl individ- som samhällsnivå” Särskilt intressant i mitt tycke är slutsatsen att detta skulle kunna leda ”till ett mer jämställt uttag från sjukförsäkringen. Det beror på att kvinnor är sjukskrivna mer än män och på att de vid ett nekande av sjukpenning minskar sin framtida sjukfrånvaro mer än män”.


torsdag 8 december 2016

Färre sjuksköterskor i region Skåne

Vårdfokus berättar att region Skåne ”byter kompetensmix till färre sjuksköterskor”. Enligt den nya policyn är målet att bemanningen ska utgå från relationstalet 40 procent sjuksköterskor och 60 procent övrig personal (undersköterskor, servicevärdar och receptionister). Däremot ligger läkarna utanför kalkylen. För  närvarande utgör sjuksköterskorna cirka 55 procent jämfört med övriga gruppers 45 procent.

Även om motivet framför allt sägs vara att ”varje medarbetare ska kunna arbeta på toppen av sin kompetens” är det nog ingen tvekan om att en central drivkraft är svårigheterna att rekrytera sjuksköterskor.

En annan effekt är förväntade kostnadsminskningar. Eftersom antalet sjuksköterskor minskar och ersätts av andra grupper med lägre löner räknar man med en teoretisk besparing inom den slutna vården på 55 miljoner kronor. Dock betonas att siffrorna är högst osäkra. Personalnämndens ordförande Amela Hodzic (S) framhåller att förändringen inte görs för att spara pengar ”utan för att öka kvaliteten och underlätta för vårdpersonalen”. Dessutom hoppas man att den ändrade kompetensmixen ska göra regionen mindre beroende av personal från bemanningsföretag.

Jag har tidigare gett exempel på hur arbetsgivare tvingas ta till Plan B när man inser att det inte kommer att vara möjligt att rekrytera medarbetare med önskvärd kompetens i tillräcklig omfattning. Det tragiska är att den här utvecklingen varit möjlig att förutse sedan länge för var och en som studerat de demografiska grundvärdena. Tyvärr är det snarare regel än undantag att arbetsgivarna inom vården stuckit huvudet i sanden och trott att det skulle lösa sig tack vare mantrat ”attraktiv arbetsgivare”. Fler omvändelser under galgen är att vänta, var så säker!


fredag 2 december 2016

Schemaläggning av läkare i Stockholm möter motstånd



I juni beslutade Stockholms län landsting (SLL) att läkarna inom dygnet-runt-verksamheterna kommer att schemaläggas under 07-21 vardagar. Möjligheten till en sådan schemaläggning har funnit i det centrala kollektivavtalet under många år men har i praktiken utnyttjas i mycket begränsad utsträckning.

I en intervju i Dagens Medicin (24/11) säger forsknings- och landstingsrådet Peter Carplean (M) att målet är att ”öka det interprofessionella samarbetet, öka läkarkontinuiteten över dygnet och patientsäkerheten samtidigt som vi minskar jour- och beredskapsuttaget under ordinare arbetstid”.  För att detta ska vara möjligt har landstinget sagt upp de flesta av de lokala jour- och beredskapsavtalen för att ersätta dem med ett koncerngemensamt dito.

Frågan om det kloka i att schemalägga läkare i större omfattning har stötts och blötts under årens lopp. Av och till har företrädare för arbetsgivarna pläderat för att utnyttja denna möjlighet, något som regelmässigt mått motstånd från stora delar av läkarkåren. För en utomstående betraktare är det svårt att tycka vare sig bu eller bä eftersom aktörerna gör helt olika bedömningar av konsekvenserna.

Den 13 december kommer företrädare för läkarföreningen och landstinget att träffas för att utbyta åsikter. Inför detta möte hävdar ordföranden i Stockholmsläkarförening Johan Styrud i ett inlägg i Sjukhusläkaren att förslaget innebär att ”man förstör en yrkeskår som är väldigt lojal och man förstör verksamheter som fungerar – man tänker inte produktionsmässigt.”

Återstår att se om landstinget ”kör så det ryker” eller om parterna försöker hitta någon form av kompromiss. Stalltipset blir trots allt sistnämnda men gardera med ett beslut som drivs igenom trots invändningarna. Helt klart är i vart fall att andra landsting/regioner med stort intresse följer utvecklingen, som bekant är avtalet som reglerar läkarnas jour- och beredskap starkt ifrågasatt på sina håll.