måndag 27 februari 2017

Om tillitsstyrning och ekomomistyrning


 I somras tillsatte regeringen den så kallade Tillitsdelegationen. Dess uppgift är att ”inom ramen för de befintliga regelverken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling när det gäller kommunal verksamhet, dels projekt som omfattar hela styrkedjan, dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting” (Direktiv 2016:51).

Delegationen, som leds av nationalekonomen Laurs Hartman, är i grunden en reaktion mot New Public Management. Därför är det inte särskilt förvånande att en central del av uppdraget är att ”analysera och redovisa ersättningsmodellernas styrande effekter”. Förhoppningen är att delegationen ska ”vidareutveckla en styrning som baseras mer på tillit och ökad förmåga i såväl kommuner och landsting som hos medarbetarna att utveckla verksamheten”.

Förslag vad gäller ersättningsmodeller ska redovisas senast i mitten av juni i år och slutrapporten ett år senare; senast den 18 juni 2018. Uppdraget är synnerligen omfattande och tidsplanen för ersättningssystemen ställer jag mig något skeptisk till – i vart fall om det ska vara möjligt med konkreta och evidensbaserade förslag som ska kunna omsättas i praktisk tillämpning. Här kan man verkligen tala om en Gordisk knut men kanske delegationen lyckas där Alexander misslyckades.

I vart fall har delegationen i dagarna offentliggjort tolv försöksverksamheter ”för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning i välfärdssektorn”. Tre av dessa omfattar hälso- och sjukvård men den beskrivning som ges av projekten på delegationens hemsida är minst sagt knapphändig. Nåväl, jag har begärt att få ta del av underlaget och ber att få återkomma.

Från tillitsstyrning till ekonomistyrning och revisionsrapporten ”Landstingsstyrelsens ekonomiska styrning och kontroll, del II" (Norrbottens läns landsting, februari 2017). Sammantaget konstateras att sjukvårdsdivisionerna under perioden 2006 till och med 2016 uppviast en negativ budgetavikelse på i snitt 215 milj kr – årligen. Förra året – 2016 – toppade med ett minus på 410 milj kr. Bäst gick det 2009 och 2010 då underskottet stannade på 23 respektive 94 milj kr, något som dock enligt rapporten kan bero på en utökad budgetram på 152 milj kr.

En genomgång av beslutade sparåtgärder visar att ”effekterna av sparåtgärderna uppgår till 50 % sett över hela perioden”.

Revisorerna konstaterar att ” tidigre granskning visar att det har saknats incitament för budgetansvariga att anpassa verksamheten till resurserna. Ett budgetöverskridande har inte fått några negativa konsekvenser utan har kunna fortgå år efter år . Den pedagogiska effekten av detta blir att de ekonomiska resurserna i praktiken inte upplevs begränsade. Med verksamhetsanpassningar till budgeterade resurser är förhållandet det omvända och reaktionerna kommer från fler håll, både från politiken, medarbetarna, befolkningen och pressen. En "doktrin" för hur målkonflikten mellan behov och resurser är därför nödvändig.”

Någonting säger mig att slutsatsen nog kan gälla också för andra landsting/regioner. Må framtiden utvisa om tillitsstyrning är en bättre metod än ekonomistyrning för att verksamheten ska bedrivas inom tilldelade ekonomiska ramar!

torsdag 23 februari 2017

Nytt jouravtal på is, ifrågasatta landsting och allt färre sjuksköterskor lockas av Norge



I flera tidigare bloggar har jag belyst kontroversen mellan Stockholms läns landsting och Stockholms läkarförening angående planerna på ett nytt jouravtal. De lokala jour- och beredskapsavtalen är uppsagda och ett nytt landstingsövergripande avtal skulle ha trätt i kraft i april. Nu rapporterar Läkartidningen att införandet av det nya avtalet flyttats fram till sista augusti. Åtgärden motiveras med att man måste prioritera sommarplaneringen.

Återstår att se om det nya avtalet kan verkligen träda i kraft direkt efter sommaren. Med tanke på frågans såväl komplexitet som konfliktnivå vill jag se det innan jag tror det. I vart fall ska det nog mycket till om parterna ska hitta en gemensam ståndpunkt.

Att inte alla äskar landsting/regioner är ingen större nyhet och då och då föreslås nedläggning av desamma. Nu senast är det den flitige debattören och barn- och ungdomspsykiatern Sven Román som i Dagens Samhälle ställer frågan om det är ”Dags att lägga ned de krisande landstingen?

Román hämtar näring framför allt från Stockholmssjukvården i form av bland annat Macchiariniaffären, problemen med Nya Karolinska och ”krisen på akutsjukhusen med stora vårdplatsbrister”. Han menar dock att situationen är mer eller mindre likartad i alla landsting/regioner i form av försämrad arbetsmiljö, ledarskap som inte fungerar och en ineffektiv och ojämlik vård.

Den beska kritiken till trots nöjer sig debattören med att en avslutande tämligen stillsam undran; ”bör landstingen läggas ner?”.

Möjligen kan ifrågasatta huvudmän söka tröst i Vårdfokus besked att allt färre svenska sjuksköterskor lockas av att jobba i Norge. Förra året fick 215 svenskar tillstånd att arbeta som sjuksjuksköterska i Norge vilket är den lägsta siffran på många år. Som jämförelse nämns att toppåret 2008 var motsvarande siffra drygt 2 000. Till saken hör att det inte finns någon statistik på hur många svenska sjuksköterskor som i praktiken är verksamma i Norge och i vilken omfattning.

Enligt artikeln finns det flera tänkbara förklaringar till utvecklingen. Den norska kronan har tappat i värde samtidigt som levnadsomkostnaderna är höga. Till saken hör också att det blivit bättre villkor i Sverige, inte minst för den som kan tänka sig att jobba som hyrsköterska. Låter troligt tycker jag - och nu återstår att se om - och i så fall när - inslaget av hyrsköterskor och dito -läkare börjar minska!










fredag 3 februari 2017

Balanserat debattinlägg om centralisering av sjukvård med fokus på såväl möjligheter som risker

Få frågor väcker så mycket kontroverser som centralisering av sjukvård. Just nu är det helt följdriktigt liv i luckan i Sollefteå där BB avvecklades i veckan (med en mildare variant av sjukhusockupation som följd) och ett väntat beslut inom kort att avveckla akutkirurgin vid ortens sjukhus. Besluten har föregåtts av en lång och mycket bitter debatt. I Kalix var det ett minst sagt välbesökt protestmöte häromdagen som riktade sig mot ett eventuellt kommande förslag (risk- och konsekvensanalys genomför just nu) att avveckla såväl sjukhusets IVA-platser som bemanningen med anestesi- respektive röntgenläkare.

Vaktslåendet om den egna verksamheten och lokalpatriotism är dock inget som enbart är förbehållet små orter eller små sjukhus. När således Rikssjukvårdsnämnden är 2007 beslutade att barnhjärtkirurgin skulle koncentreras till Lund och Göteborg var det ingen måtta på protesterna, här kunde man onekligen tala om sjukhuskramare på hög medicinsk och akademisk nivå!

Detta sagt är det en välsignelse att ta del av ett sakligt och balanserat inlägg av docent Pelle Gustafson i senaste Läkartidningen (”Vårdcentrumkan ge fördelar – men inte nödvändigtvis”). Artikeln rekommenderas varmt i allmänhet och i synnerhet till alla de som har tvärsäkra åsikter om centraliseringens välsignelse eller förbannelse. Läs och begrunda.