onsdag 29 mars 2017

Skånsk sjukvårdsbudget utan verklighetsförankring?


Region Skånes revisorer är milt uttryckt kritiska till hur hälso- och sjukvårdens budget hanterats under 2016 – liksom tidigare år kan väl tilläggas.  Totalt redovisas ett budgetminus på 782 miljoner kronor för vård och hälsa, en avvikelse som konstaterades tidigt under budgetåret. Revisorernas lakoniska kommentar är att ”regionstyrelsen och driftledningsnämnderna har inte förmått leva upp till den ursprungliga budgeten.”

Budgetprocessen resulterar i en budget som ”brister i trovädrighet. Kostnadsvolymen är för stor i relation till beslutad budget”. Enligt revisorerna är det ”uppenbart att intäkterna inte står i proportion till kostnaderna samtidigt som brister i ledning, styrning, uppföljning och kontroll måste åtgärdas för att kunna åstadkomma en långsiktigt förbättrad ekonomi.”

Sjukvårdsnämnderna upplever för sin del att ”det uppdrag de får inte motsvarar de ekonomiska medel de blir tilldelade i budgeten. De upplever vidare att de yttranden de lämnar till regionstyrelsen inte tas på allvar och att de har liten inverkan på den slutgiltiga budgeten.”

Här finns en intressant passus med innebörd att regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnderna i högre utsträckning måste ”säkerställa att det uppdrag som ges till sjukvårdsnämnderna är förankrat, accepterat och genomförbart inom de ekonomiska ramar som föreslås innan en budget presenteras för fullmäktige för beslut.” Man får förmoda att nämnderna skulle välkomna sådana ”förhandlingar” med styrelsen även om det nog måste anses vara ett tveksamt nytänkande rent kommunalrättsligt.

I övrigt kan noteras att ackrediteringsvillkoren för vårdval/hälsoval ”är mycket svåröverskådliga och att de under året har inneburit försämrad ekonomi för primärvårdsenheter, inte minst de som drivs i Region Skånes regi.” En annan randanmärkning är att regionen ”befinner sig i en negativ spiral med personalbrist inom vissa kategorier och bristande arbetsmiljö inom flera områden”.

Kritiken till trots föreslås att såväl styrelsen som samtliga nämnder beviljas ansvarsfrihet, något annat var väl inte heller att vänta!

torsdag 23 mars 2017

Vem får göra vad i vården?

En klassiker – om än ingen direkt kioskvältare - har gått i graven. Jag tänker på Socialstyrelsens publikation ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården” från år 2004. För egen del har jag haft stor nytta av denna utmärkta skrift i samband med en rad olika uppdrag inom hälso- och sjukvården – inte minst när det handlat om att avliva en del seglivade myter om restriktioner som inte finns.

Nu är det inte så dramatiskt som det låter – istället har styrelsens på regeringens uppdrag startat en webbplats som ersätter det tryckta ordet på ett mer pedagogiskt och lättillgängligt sätt. Snyggt jobbat blir mitt betyg.

Flertalet känner nog till att diagnossättning inte bara är förbehållet läkarkåren. Här är dock ett par exempel som kanske alla inte har pejl på.
  • Det inte finns några särskilda regler för vem som får granska resultatet av en röntgenundersökning
  • Det är inte särskilt reglerat vilken yrkeskategori som får skriva in patienter i sluten vård

Det yttersta ansvaret för patientsäkerheten ligger hos verksamhetschefen som är den som i första hand ska bedöma vilken kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifter som inte är förbehållna t.ex läkare eller sjuksköterskor. Här kan man tillägga att alltför många har en tämligen begränsad kunskap om vilken central roll som lagstiftningen lägger på just verksamhetschefen.



onsdag 22 mars 2017

Fortsatt debatt om värdebaserad vård


Införandet av värdebaserad vård fortsätter att väcka reaktioner – för och mot. På Dagens Samhälles webb den 15/3 kom kritikerna till tals under rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”. Dryga 20-talet läkare som ingår i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården” menade att metoden införs utan vetenskapligt stöd ”och ”i strid med riksdagens etiska prioriteringsplattform”.

Undertecknarna föreslår dels att Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER), dels Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ska granska såväl det förenliga med den etiska plattformen som det vetenskapliga underlaget för värdebaserad vård.

Moteld anförs av Jörgen Nordenström, f.d professor i kirurgi, den 21/3; ”Vårdens problem är brist på kvalitet, inte resurser.” Nordenström menar att syftet är att ”förbättra sjukvårdens kvalitet med betoning på patientrelaterade utfall och upplevelser” och ställer retoriskt frågan ”Vem kan ha någonting emot detta?”

Han menar också att det rör sig om synnerligen komplexa samband som inte låter sig utvärderas på samma sätt som nya läkemedel eller åtgärder. Replikanten efterlyser också ”vilka alternativ som skeptikerna förespråkar förutom tidigare framförda rop på mer resurser”.

För egen del är jag av mångårig erfarenhet alltid nyfiket men försiktigt avvaktande när nya metoder för ledning, styrning och finansiering av vården introduceras. Många modeller har sett dagens ljus utan att leva upp till förväntningen att det skulle röra sig om den mer eller mindre perfekta och slutgiltiga lösningen. Det enkla svaret är nog helt enkelt att alla system för att fördela resurser är förknippade med såväl positiva som negativa effekter. För vem tror väl numera på att skulle finnas ”en rättvis budget”!

Visst vore det värdefullt om det gick att vetenskapligt utvärdera olika styrmodeller men att enbart begränsa detta till värdebaserad vård förefaller minst sagt tveksamt att det enkla skälet att det inte finns något vetenskapligt stöd för andra lösningar som tillämpas sedan länge. Som f.d. sekreterare i den Prioriteringsutredning som tog fram förslaget (SOU 1995:5) till de etiska grunder för prioritering som har tagits in i hälso- och sjukvårdslagen har jag svårt att tycka att argumentet att värdebaserad vård per definition skulle strida mot dessa är särskilt övertygande.

Må debatten fortsätt att flöda - för min del gäller att "the jury i still out". Om  SMER och/eller SBU nappar på nätverkets förslag återstår att se.

måndag 20 mars 2017

Privata vårdgivare behöver inte kompenseras för egen-regins underskott enligt dom

Den segslitna frågan om privata leverantörer har rätt till samma ersättning som verksamhet i egen regi med stöd av LOV börjar närma sig ett svar. I mitten av mars avgav således förvaltningsrätten i Härnösand sin dom i målet mellan fyra privata hälsocentraler och landstinget Västernorrland. De fyra har vänt sig mot att landstinget i efterhand regelmässigt täcker de underskott som landstingets egna verksamheter ger upphov till utan motsvarande kompensation till de externa leverantörerna.

Rätten konstaterar att ”de hälsocentraler som bedrivs i landstingets regi inte kan anses vara leverantör till det egna landstinget i den mening som avses i 1 kap 2 § LOV. Denna bestämmelse omfattar endast de externa leverantörer [min kursivering] som ansökt om att få delta i ett valfrihetssystem.” Följdriktigt dras därför slutsatsen att det inte föreligger någon skyldighet för landstinget att kompensera de privata vårdgivarna för de landstingsdrivna hälsocentralernas underskott.

Helt oväntat var inte detta ställningstagande mot bakgrund av att Konkurrensverket för några år sedan i ett beslut drog samma slutsats. Det vill säga att den egna regin inte är att betrakta som leverantör i lagens mening. Man kan faktiskt tala om två parallella vårdvalssystem.

Det ena riktar sig mot privata leverantörer som alla behandlas lika – inklusive principer för ersättning - och som har att följa det regelverk som fastställs enligt LOV. Det andra systemet riktar sig mot den egna verksamheten som i och för sig bygger på samma regelverk men där det också kan ställas krav utöver detta som bara riktar sig mot hälsocentraler i egen regi. 

I praktiken fungerar det också på det sättet eftersom landsting/regioner genomgående har mer långtgående krav på de egna enheterna. Det kan t ex handla om rätt till heltid, skyldighet att bedriva verksamhet i glesbygd med mera. Samtidigt har dessa, om domen står sig, rätt att ersättas för sådana merkostnader.

En inte alltför vild gissning är att de privata leverantörerna kommer att ansöka om prövningstillstånd hos Kammarrätten.


Domen innebär dock inget hinder för landsting/region att på frivillig grund kompensera privata leverantörer, något som ett år tillbaks numera tillämpas av Region Norrbotten.

torsdag 16 mars 2017

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar – lagrådsremiss

För några år sedan hade jag SKL:s uppdrag att göra en analys av de privata sjukvårdsförsäkringarna i Sverige (rapporten ”Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige – omfattning och utveckling”; 2012). Därför är det med stort intresse jag tagit del av lagrådsremissen ”Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård”.

Förslaget är lagtekniskt och juridiskt tämligen okomplicerat och utgår från de prioriteringsprinciper som regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård föreslås således att vård till försäkringspatienter endast får erbjudas under förutsättning att ”människovärdes- och behovs- och solidaritetsprincipen inte åsidosätts”.

Ansvaret för att följa tillämpningen i praktiken faller på landsting/region som överlåter åt privat vårdgivare att driva verksamhet med offentlig finansiering (i praktiken inom ramen för LOU eller LOV). I framtida avtal med privata vårdgivare ska ovanstående prioriteringsprincip ingå. 

Landsting/regioner ska genom avtal ”säkerställa att de får tillgång till den information de behöver från de privata utförarna” för att kunna följa upp efterlevnaden av villkoret. Helt lätt blir nu inte detta eftersom landstingen/regionerna t ex inte äger rätt att ta del av patientjournalerna hos privata vårdgivare. Mot den bakgrunden föreslås i remissen att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att ingå ett utvecklingsarbete för att stödja landstingen i att bättre kunna följa efterlevnaden av dessa principer.

Det framgår  vidare att avsikten inte är att begränsa tillgången till privata vårdförsäkringar eller förbjuda denna företeelse. Istället heter det att det endast rör sig om ett ”förtydligande av en lagstiftning som redan gäller.” 

För egen del gör jag bedömningen att en reglering av det här slaget inte kommer att ha få några mer dramatiska effekter. Möjligen kommer försäkringsbolagen bli något mer återhållsamma i sin marknadsföring men det återstår verkligen att se. ”Signalpolitik” av det här slaget behöver inte vara fel men det finns ingen anledning att ha någon övertro på att den förändrar verkligheten.


Det torde vara minst sagt vanskligt att kunna visa att behandlingen av en enskild patient uppenbart strider mot behovs- och solidaritetsprincipen. För övrigt kan man nog vara rätt viss om att avsteg från denna princip även förekommer inom den verksamhet som bedrivs i egen regi utan att någon ingriper. 

Kris inom sjukvården – ett permanent tillstånd


I tisdags larmade Cancerfonden om krisen inom cancervården och efterlyste åtgärder på nationell nivå. Idag (16/3) vill (V) att staten ska avsätta särskilda medel för att komma till rätta med krisen inom förlossningsvården. I förra veckan var det säkert kris inom någon annan del av sjukvården – och om inte annat har det varit kris inom primärvården i minst tre decennier.

En googling på ”sjukvårdens kris” ger 381.000 träffar! En representativ artikel har rubriken ”Sjukvård i kris – omedelbara åtgärder krävs” och är skriven av en överläkare och en psykolog verksamma vid Centrum för kriskunskap inom Stockholms län landsting. Inlägget har dock några år på nacken – det är publicerat 1999!

Sedan detta inlägg skrevs att den svenska sjukvården successivt tillförts såväl pengar som personal. Om det finns ett samband mellan resurstillskottet och krisen låter jag vara osagt. Däremot är det knappast någon tvekan om att sjukvårdens kris tycks vara ett permanent tillstånd.

torsdag 9 mars 2017

Överraskande privatiseringsförslag

Den tidigare flitige statlige sjukvårdsutredaren Göran Stiernstedt (GS) har anlitats av socialdemokraterna i Stockholms läns landsting (SLL) för att lägga förslag på hur sjukvården i Stockholm kan bli effektivare. Hans rapport bygger i stora delar på det egna  betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) med en omfördelning av resurser från specialistvård till primärvård som en bärande tanke.

GS är inte oväntat kritisk till det stora utbudet av vårdval inom SLL (32 stycken), som han menar är kostnadsdrivande och medför tydlig risk för indikationsglidning. Däremot blev jag – och kanske också hans uppdragsgivare - överraskad över förslaget att lägga ut ett befolkningsansvar inklusive drift att ett akutsjukhus på entreprenad. Den såg jag faktiskt inte komma som en följd av ett (S)-uppdrag, allra helst inte i tider av diskussion om vinster i välfärden!

Förslaget motiveras av de goda erfarenheterna från S:t Görans sjukhus som drivs av Capio. GS menar att ”privata entreprenörer har starkare incitament och därmed lite större förutsättningar att ska effektivitet i utförandet”.

Bland hans förslag i övrigt kan nämnas följande.
  • Primärvårdens ansvar bör gälla dygnet runt, på sikt bör remisstvång till sjukhusens akutmottagningar införas
  • Detaljstyrning bör minska och den centrala administrationen inom SLL bör bantas med ”tiotals procent”

 Om man bortser från ovanstående överraskningsmoment är det mesta något av en repris på ”Effektiv vård”. Tack och lov dock att det inte rör sig om en ny tegelstensroman.

onsdag 1 mars 2017

Vart tar alla sjuksköterskor vägen?


Svaret på rubrikens fråga ges i den senaste upplagan av Socialstyrelsens årliga rapport om tillgång och efterfrågan på personal inom hälso- och sjukvården (”Nationella planeringsstödet 2017”). Beskedet är helt enkelt att sjuksköterskorna i hög grad arbetar inom just vården. Det gäller för 90 % av sjuksköterskorna när det gått tio år efter legitimeringen. Dessutom arbetar man i hög grad heltid – det gjorde 98 % av barnmorskorna år 2015 och 103 % av sjuksköterskorna. Sistnämnda siffra förklaras med förekomst av övertidsarbete.

Uppgifterna kan te sig förbryllande mot bakgrund av de ständiga krisreportagen om bristen på sjuksköterskor. Förklaringen torde vara den ökade rörligheten på arbetsmarknaden. För några decennier sedan var landstingen i det närmaste monopolarbetsgivare för syrrorna men idag är situationen en helt annan. Sjuksköterskor som är missnöjda med sina villkor har nu ett utbud av arbetsgivare att välja på – alltifrån kommuner till privata vårdgivare och bemanningsföretag. Däremot är intresset för att arbeta i Norge nu det lägsta på många år (se min blogg 23/2).

Av de som faktiskt lämnat yrket angav 6 av 10 faktorer som stress och arbetsbelastning samt bristande möjligheter att styra över arbetssituationen. Något färre hänvisade bland annat till arbetstid, lön och bristande ledarskap.

Tillgången på sjuksköterskor har ökat med 1 % mellan 2009 och 2014. Tillgången på specialistsjuksköterskor har däremot fortsatt att minska – med 7 % mellan 2009 och 2014 och med 2 % mellan 2013 och 2014. Bortsett från specialistsjuksköterskorna har vi aldrig haft så många sjuksköterskor - eller för den delen läkare - verksamma inom vården som idag.