måndag 24 april 2017

Primärvårdsutveckling - var god dröj?


Den starka betoningen på primärvårdens roll i betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) har genomgående mötts med välvilliga instämmanden. Kanske hade en och annan trott att det skulle gå snabbt att gå från ord till handling men det var i så fall en något optimistisk förhoppning.

Någon särskild primärvårdssatsning återfinns således inte i vårdbudgeten. Istället går vårdens förstärkningsresurser till att stärka kvinnors hälsa och förlossningsvården samt till barn- och ungdomspsykiatrin.

Den mer konkreta statliga åtgärden baserat på utredningen blev istället en ny dito. Kommittédirektiven har det långa namnet ”Samordnad utveckling för en modern jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården”.

Den särskilda utredaren ska bland annat ”fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård”. Det gäller att hålla många bollar i luften, utredaren ska särskilt beakta följande förslag

  • förändring av  grundläggande styrande principer för vårdens organisering
  • att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
  • ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
  • en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för medicinsk bedömning
  • resursöverföring från sjukhusvård till primärvård
Möjligen kan man hoppas att den som väntar på något gott inte kan vänta för länge. Senast den 9 juni i år ska en delredovisning redovisas. Därefter - senast den i juni 2018 - ska en nationell plan, ”där primärvården är utgångspunkten för ökad närhet till patienten” lämnas till Socialdepartementet. Slutredovisningen ska ske senast den 31 mars 2019.

För egen del har jag svårt att tolka beslutet på annat sätt än att förslagen i Effektiv vård var alltför yviga och allmänt hållna för att kunna ligga till grund för snabba statliga insatser. Underkänt med andra ord.

torsdag 20 april 2017

Varför skolkommission men inte vårdkommission?


Idag (20/4) har Skolkommissionen överlämnat sitt slutbetänkande till regeringen. Det är kanske en viss överdrift att kalla det för en haverirapport men lite åt det hållet är det nog trots allt. Samtidigt ropar en del röster på en motsvarande kriskommission för sjukvården, något som dock verkar lysa med sin frånvaro.

Men att sjukvårdsministern skulle förorda tillkallandet av en särskild Vårdkommission finns helt enkelt inte på kartan. Vad är det då som skiljer vården från skolan man undra? Svaret är enkelt och stavas Pisa. I OECD:s återkommande Pisa-rapporter har Sverige som bekant halkat efter under en följd av år. Detta har påtagligt bidragit till att stärka bilden av ett utbildningssystem i svår kris.

Någon vårdens motsvarighet till Pisa finns inte men trots allt görs med viss regelbundenhet internationella jämförelser mellan olika länders sjukvårdssystem ur diverse aspekter. Hittills har dock den svenska vården i allmänhet rankats i topp om man tittar på medicinsk kvalitet, samtidigt som sjukvårdskostnaderna legat i mitten i ett europeiskt perspektiv. Den svaga punkten är istället tillgängligheten men trots detta kan man inte hävda att det finns stöd för att svensk sjukvård skulle ha genomgått samma nedåtgående spiral i förhållande till andra länder under en följd av år som den svenska skolan.

Till saken hör också att vården i andra jämförbara länder ingalunda är befriade från problem som växande vårdköer och svårigheter att rekrytera kompetent personal, samtidigt som många vårdanställda klagar på stress och brister i arbetsmiljön.

måndag 10 april 2017

Kompetensförsörjningens Plan B – nytänkande men också ifrågasättande



Insikten om att mantrat ”attraktiv arbetsgivare” inte räcker till för att sluta gapet mellan efterfrågan på respektive utbudet av vårdpersonal börjar så smått sprida sig. Allt fler inser att det krävs ett mer radikalt nytänkande för att hantera problemet – det jag brukar kalla Plan B.

Ett tydligt exempel är den överenskommelse som träffades mellan SKL och Kommunal i början av mars. Parterna har således enats om att det behövs såväl undersköterskor som vårdbiträden inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Därmed har Kommunal övergett sitt tidigare motstånd mot biträdesrollen, något som man sett som ett sätt för arbetsgivaren att undergräva undersköterskornas arbetsinnehåll, sänka utbildningskraven och hålla nere lönerna.

Samtidigt kan organisationen glädja sig över att SKL gått med på att en tydlig modell för yrkesutveckling för vårdbiträde, undersköterska och undersköterska med specialistutbildning tas fram. Vidare är man överens om att stödja förslaget (se min blogg 7/4) att tillsätta en utredning för att utreda förutsättningarna att göra undersköterska till en skyddad yrkestitel – det vill säga legitimation.

Min egen tolkning är att uppgörelsen också innebär att satsningen på så kallade vårdnära tjänster får en mer fast grund att stå på.

Mindre nöjda med utvecklingen är Vårdförbundets vars vice ordförande Johan Larson vid en hearing inför riksdagens socialutskott hävdade att de landsting som prövar att ersätta sjuksköterskor med annan personal spelar ”rysk roulette med patienternas liv”. Klart är - trots vårdförbundets motstånd - att allt fler vårdgivare prövar sig fram på den här vägen. Det gagnar knappast vårdförbundets sak att ta till argument – ”rysk roulette – som på arbetsgivarsidan uppfattas som minst sagt överdrivna.

fredag 7 april 2017

"Läs mig" - utredningen om äldreomsorgen som ingen kommer att orka läsa


När jag i min ungdom pluggade på universitet upptäckte jag att läroböcker skrivna av amerikanska professorer undantagslöst var rena tegelstensromanerna. Förklaringen sades vara att dessa var ålagda att producera ett visst antal sidor per år – därav longörerna. Sanning eller myt – ingen aning.

Däremot har jag börjat undra om det möjligen numera finns något sådant krav på statliga ensamutredare. I en tidigare blogg kritiserade jag således Göran Stiernstedts ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) för att hans alster med sina 792 sidor vara dåligt redigerad, så full av upprepningar den var. I dagarna har dock Stiernstedt mött sin överman – eller snarare kvinna -  Susanne Rolfner Suvanto

I dagarna har hon presenterat sitt slutbetänkande från Utredningen om nationell plan för äldreomsorgen; Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer” (SOU 2017:21). Utredningen är på mastiga 978 sidor, varför det varit növdändigt att trycka den i två delar. Inte blir det bättre av att det på utredningens hemsida finns en länk till kortversionen av rapporten. Följer man denna nås man dock av meddelandet ”Texten Du söker efter kunde inte hittas.” Tablå! Ytterst få torde gå i land med att leva upp till utmaningen i titeln, som möjligen tyder på ett visst inslag av självironi.

Bland förslagen kan nämnas att legitimation bör införas för undersköterskor senast fram till 2025. Samtidigt bedöms att det skulle behövas utbildads cirka 16.000 undersköterskor årligen mot dagens 4.000. I övrigt kan noteras om  betydande antal förslag till en rad nya utredningar och uppdrag till bl.a. socialstyrelsen.

Frågan är om inte mastodontutredningar av det här slaget – även om de är aldrig så angelägna och välmenande – motverkar sig eget syfte. Mängden av förslag och fakta tenderar att drunkna i ordflödet. Dessutom gör det ett seriöst remissarbete näst intill omöjligt. Kanske dags att sätta en gräns, t ex att en statlig utredning får omfatta högst 200 sidor.


onsdag 5 april 2017

Förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäkringar


Regeringen och vänsterpartiet har kommit överens om att föreslå riksdagen att privata sjukvårdsförsäkringar som betalas av arbetsgivaren ska förmånsbeskattas från och med 1 juli 2018. För närvarande är den grundläggande principen för sådana försäkringar att premien inte är avdragsgill för företaget och inte utgör en skattepliktig förmån för den anställde. Denna huvudregel är dock inte helt utan undantag.

I den mån försäkringen ersätter patientavgifter respektive läkemedelskostnader inom den offentliga vården upp till högkostnadsskyddet – vilket är vanligt - är denna del av premien (vanligtvis 1 till 3 procent) en skattepliktig förmån.  Företaget ska för denna del betala sociala avgifter, samtidigt som kostnaden är avdragsgill. Eftersom det rör sig om en så liten andel av kostnaden är detta av högst marginell ekonomisk betydelse för såväl den anställde som företaget.

Om arbetsgivaren betalar premien för en medförsäkrad familjemedlem är hela premien avdragsgill för företaget samtidigt som den utgör en skattepliktig förmån och belastas med sociala avgifter.

Det är svårt att bedöma om en förmånsbeskattning förmår bromsa tillväxten av denna typ av försäkringar. Till saken hör att allt fler försäkringar utgörs av så kallade gruppförsäkringar som förmedlas av banker eller fackliga organisationer och där den enskilde själv betalar premien. Dessa påverkas alltså inte av förslaget. Fortfarande svarar dock arbetsgivare för cirka 450.000 av de 670.000 sjukvårdsförsäkringar som är tecknade, allt enligt branschorganisationen Svensk Försäkring.


tisdag 4 april 2017

Vem ansvarar för patientsäkerheten?


Det har blivit allt vanligare att vårdpersonal larmar om att det finns allvarliga brister i patientsäkerheten med förhöjd risk för vårdskador som följd. Det senaste – men säkerligen inte sista – exemplet på detta hämtar jag från akuten vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Sydsvenskan refererar till en undersökning som gjorts av Mellersta Skånes läkarförening. Enligt denna anser 27 av 30 anställda läkare vid akuten att patientsäkerheten är hotad.

Verksamhetschefen för akutsjukvården säger till tidningen att ”jag anser att patientsäkerheten upprätthålls på akuten, det tar jag ansvar för. Samtidigt uttrycker hon ”förståelse för att man som medarbetare ibland kan uppleva det som att man inte har kontroll över situationen när det är många patienter och hög stressnivå.”

Artikeln illustrerar ett vanligt förhållande – vårdanställda som anser att patientsäkerheten är hotad eller bristfällig samtidigt som verksamhetschefen gör den motsatta bedömningen, oftast utan att förneka att det finns brister och problem. Mot den bakgrunden kan det finnas anledning att klargöra vem det är som har ansvaret för patientsäkerheten och därmed också vara den som avgör om bristerna är av den arten att det krävs särskilda åtgärder

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är tydlig på en här punkten. Alla verksamheter i hälso- och sjukvården ska ha en verksamhetschef som har det övergripande ansvaret för verksamheten och för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet.

Inom den kommunala hälso- och sjukvården är ansvarsförhållandena i detta avseende i någon mån överlappande mellan verksamhetschefen och den medicinska ansvariga sjuksköterskan (MAS). MAS:en har således enligt lagstiftningen bl.a. ett ansvar för att patienten får säker och ändamålsenligt vård av god kvalitet. Hen ska också säkerställa att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten. Mig veterligen har detta ”dubbelkommando” i praktiken sällan medfört några större problem.

Läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal har självfallet all rätt i världen att ha åsikter om patientsäkerheten men den som svarar för bedömningen inför vårdgivaren är alltså verksamhetschefen (och i förekommande fall även MAS:en). 

Samtidigt har all hälso- och sjukvårdspersonal ett eget, professionellt yrkesansvar som dock inte innebär ett övergripande ansvar för patientsäkerheten. Detta sagt bör kanske tilläggas att vårdpersonalen bedömningar och avvikelserapporter utgör ett viktigt underlag för verksamhetschefens löpande bedömning av risken för vårdskador.